KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
e-mail: chemhimakiuj@gmail.com blog: himaki.web.unej.ac.id

Jember, 2016

Kepada
Yth. Rektor Universitas Jember
Jember

Dengan Hormat, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi calon mahasiswa yang akan mengajukan
penyesuaian UKT (terlampir) dan kami bertanggung jawab terhadap hasil verifikasi.
Berdasarkan hal tersebut di atas, kami mendukung orang tua/wali mahasiswa
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Untuk mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproses pada semester ... tahun akademik ...
Atas perhatian dan kerjasama Bapak kami sampaikan terimakasih.

Badan Eksekutif Mahasiswa

Fakultas Matematika Dan Ilmu Pengetahuan Alam
Ketua,

Tembusan :
1. Dekan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
e-mail: chemhimakiuj@gmail.com blog: himaki.web.unej.ac.id

LAPORAN REKOMENDASI BEM

FORM VERIFIKASI
MAHASISWA PENGUSUL PENYESUAIAN UKT

1 Nama :
2 Alamat Rumah/ :
Kos
:
3 Uang sewa kost
Lengkapi dengan foto kamar tinggal/kost
Kendaraan yang : Nilai pajak:
4 dipergunakan di
Lengkapi dengan foto kendaraan
Jember
5 Pakaian yang
digunakan
Sederhana Sedang/Biasa Mewah/ Branded
sehari-hari
Sepatu Sederhana Sedang/Biasa Mewah/ Branded
Blackberry/Samsung/Nokia/Sony/lainnya
Merk Handphone
Lengkapi foto Handphone
Tipe Handphone Sederhana Sedang/Biasa Mewah/ Branded
Asus/Samsung/Toshiba/lainnya
6 Merk laptop
Lengkapi dengan foto Laptop

Verifikasi oleh
Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam