BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. U
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian : 23 Maret 2013
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa
lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan
darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi.
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus, hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan
sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan
terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
- Input cairan :
Makan+minum :1500 cc
Air metabolisme
:275 cc (5cc/kg bb/hari) +
1775 cc
-output cairan :
Urine : 300 cc/ hari/24jam
Fases
: 100 cc +
: 400 cc
-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam 24 jam
Balance cairan :
 Input output-IWL : 1775 cc 400 cc 39,37
:+1335,63 cc
4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00
kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya
terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak
nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur,
termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya,
Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien
masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah
dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin
kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan
berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya
menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
10. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik
kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota
keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi
beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau
hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
 TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien
panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema
palpebra.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary
refil 4 detik.
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter Nilai normal
HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL
UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH
CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH
K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL
NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL
Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL
URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH

IV. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI
DO : Pola nafas tidak Depresi pusat
klien tampak bernafas mengunakan efektif pernafasan
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
 S:36C
DS :
Klien mengatakan nafas terasa sesak.
klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
klien mengatakan batuk tetapi tidak ada
dahak
DS : Kelebihan volume Mekanisme
Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg cairan pengaturan melemah
DO :
Ke dua kaki terlihat edema
BAK kurang lebih 300 cc
Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
Balance cairan +1335,63 cc

DS : Gangguan pefusi penurunan suplai

Klien mengatakan lemes jaringan renal oksigen di ginjal
DO :
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
Urea 197 mg/dl
Creatinin 8,46 mg/dl
Kedua kaki edema
DO : Intoleransi aktivitas Kelemahan
menyeluruh
klien hanya tiduran
klien tampak terbaring lemah
Terpasang nasal kanul 3L/mnt
konjungtiva anemis
aktivitas dibantu keluarga
Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
DS:
klien mengatakan mengatakan badannya
lemas.
klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
 V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL DX. KEPERAWATAN NOC NIC

1 Sabtu, 23 maret Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan Posisikan pasien
2013 berhubungan tindakan keperawatan untuk
dengan depresi pusat selama 3x24 memaksimalkan
pernafasan jam pasien ventilasi
menunjukkan Pasang mayo bila
keefektifan pola nafas, perlu
dibuktikan dengan Lakukan fisioterapi
kriteria hasil: dada jika perlu
Mendemonstrasikan Keluarkan sekret
batuk efektif dan dengan batuk atau
suara nafas yang suction
bersih, tidak ada Auskultasi suara
sianosis dan dyspneu nafas, catat
(mampu adanya suara
mengeluarkan tambahan
sputum, mampu Berikan
bernafas dg mudah, bronkodilator
tidakada pursed lips) Berikan pelembab
Menunjukkan jalan udara Kassa
nafas yang paten basah NaCl
(klien tidak merasa Lembab
tercekik, irama nafas, Atur intake untuk
frekuensi pernafasan cairan
dalam rentang normal, mengoptimalkan
tidak ada suara nafas keseimbangan.
abnormal) Monitor respirasi
Tanda Tanda vital dan status O2
Bersihkan mulut,
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, hidung dan secret
pernafasan) trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
 Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan
keluarga tentang
tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola
nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas

2 Sabtu 23 maret Kelebihan Volume Setelah dilakukan Pertahankan

2013
Cairan berhubungan tindakan keperawatan catatan intake dan
dengan Mekanisme selama . Kelebihan output yang akurat
pengaturan melemah volume cairan teratasi Pasang urin
dengan kriteria: kateter jika
Terbebas dari edema, diperlukan
efusi, anaskara Monitor hasil lab
Bunyi nafas bersih, yang sesuai
tidak ada dengan retensi
dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt
Terbebas dari distensi , osmolalitas urin
vena jugularis, )
Memelihara tekanan Monitor vital sign
vena sentral, tekanan Monitor indikasi
kapiler paru, output retensi / kelebihan
jantung dan vital sign cairan (cracles,
DBN CVP , edema,
Terbebas dari distensi vena
kelelahan, kecemasan
atau bingung leher, asites)
Kaji lokasi dan
luas edema
Monitor masukan
makanan / cairan
Monitor status
nutrisi
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Kolaborasi
pemberian obat
Monitor berat
badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Perfusi jaringan renal Setelah dilakukan Observasi status
tidak asuhan selama 3x24 hidrasi
efektif berhubungan jam ketidakefektifan (kelembaban
dengan gangguan perfusi jaringan renal membran mukosa,
transport O2 teratasi dengan TD ortostatik, dan
kriteria hasil: keadekuatan
Tekanan systole dan dinding nadi)
diastole dalam batas Monitor HMT,
normal Ureum, albumin,
Tidak ada gangguan total protein,
mental, orientasi serum osmolalitas
kognitif dan kekuatan dan urin
otot Observasi tanda-
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, tanda cairan
Creat dan Biknat berlebih/ retensi
dalam batas normal (CVP menigkat,
Tidak ada distensi vena oedem, distensi
leher vena leher dan
Tidak ada bunyi paru asites)
tambahan Pertahankan intake
Intake output seimbang dan output secara
Tidak ada oedem akurat
perifer dan asites Monitor TTV
Tdak ada rasa haus Pasien
yang abnormal Hemodialisis:
Membran mukosa Observasi terhadap
lembab dehidrasi, kram
Hematokrit dbn otot dan aktivitas
Warna dan bau urin kejang
dalam batas normal. Observasi reaksi
tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat,
HMT dan elektrolit
Timbang BB
sebelum dan
sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji temperatur, TD,
denyut perifer, RR
dan BB
Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya
respiratory
distress
Monitor banyaknya
dan penampakan
cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi adanya
Berhubungan dengan tindakan keperawatan pembatasan klien
ketidakseimbangan selama 3x24 jam dalam melakukan
antara suplai dari pasien bertoleransi aktivitas
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas Kaji adanya faktor
dengan Kriteria Hasil yang
: menyebabkan
Berpartisipasi dalam kelelahan
aktivitas fisik tanpa Monitor nutrisi dan
disertai peningkatan sumber energi
tekanan darah, nadi yang adekuat
dan RR Monitor pasien akan
Mampu melakukan adanya kelelahan
aktivitas sehari hari fisik dan emosi
(ADLs) secara mandiri secara berlebihan
Keseimbangan aktivitas
Monitor respon
dan istirahat kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi,
disritmia, sesak
nafas, diaporesis,
pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
 diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

VII. IMPLEMENTASI
NO DX. KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Kelebihan Volume 27 maret Mempertahankan S:
Cairanberhubungan dengan 2013 cintake dan output Klien mengatakan
mekanisme pengaturan yang akurat BB terakhir adalah 63 kg
melemah Input : 1775cc O:
Output : 400cc Kedua kaki terlihat edema
Memonitor vital BAK kurang lebih 300cc
sign dan keadaan Capillary raffylkurang lebih
umum 4 detik
Kesadarannya Balance cairan +1335,63
compos mentis, GCS cc
14. Klien A:
merasakan badannyal Masalah teratasi sebagian
emes P:
TD pre HD : 159/ Lanjutkan intervensi
83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg

Pola Nafas tidak
efektifberhubungan dengan
depresi pusat pernafasan
Perfusi jaringan renal tidak
efektif berhubungan
dengan gangguan
transport O2
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
BB pre HD : 63 kg
Memonitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan yang ditandai
dengan adanya edema
pada ekstremitas
Mengkaji lokasi dan
luas edema
Monitor masukan
makanan / cairan
Makan+minum :1500
cc
Air metabolisme : 275
cc (5cc/kg
bb/hari)
Memonitor berat
badan : BB pre HD :
63 kg
Memberikan posisi
kaki agak tinggi
23 maret Memposisikan pasien S:
2013 untuk memaksimalkan Klien mengatakan lemes
ventilasi yaitu posisi
O:
semifowler dan Kesadarannya compos
memberikan O 3 lpm mentis, GCS 14.
Auskultasi suara Klien
nafas, catat adanya merasakan badannya lem
suara tambahan es
Mengatur intake cairan TD pre HD : 159/
mengoptimalkan 83mmHg
keseimbangan. TD post HD: 150/79mmHg
Makan+minum :1500 RR: 26x/menit
cc HR: 78x/menit
Air metabolisme : 275 S:36C
cc (5cc/kg bb/hari) Urea 197 mg/dl
Creatinin8,46 mg/dl
Kedua kaki edema
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
23 maret Memonitor HMT, Ureum, S:
2013 albumin, total protein, klien mengatakan
serum osmolalitas dan mengatakan badannya
urin. Hasil laboraturium lemas.
tanggal 22 maret 2013 klien mengatakan sesak
: nafas jika O2 dilepas.
Urea 197 mg/dl O:
 Creatinin 8,46 mg/dl klien hanya tiduran
Pertahankan intake dan klien tampak terbaring
output secara akurat lemah
Intake = 1775 cc Terpasang nasal
Output= 400 cc kanul 3L/mnt
Memonitor TTV konjungtiva anemis
TD pre HD : 159/ aktivitas dibantu keluarga
83mmHg Kesadarannya compos
TD post HD: mentis, GCS 14.
150/79mmHg Klien
RR: 26x/menit merasakan badannya lem
HR: 78x/menit es
S:36C TD pre HD : 159/
Pasien Hemodialisis: 83mmHg
Mengobservasi terhadap TD post HD: 150/79mmHg
dehidrasi, kram otot RR: 26x/menit
dan aktivitas kejang HR: 78x/menit
Memonitor TD S:36C
TD pre HD : 159/ A:
83mmHg Masalah teratasi sebagian
TD post HD: P:
150/79mmHg Lanjutkan intervensi
Timbang BB sebelum
dan sesudah prosedur
BB pre HD : 63 kg
Pasien Peritoneal
Dialisis:
Mengkajitemperatur, TD,
denyut perifer, RR dan
BB
TD pre HD : 159/
83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36C
Intoleransi aktivitas 23 maret Mengobservasi adanya DS :
Berhubungandengan 2013 pembatasan klien Klien mengatakan lemes
ketidakseimbangan antara dalam melakukan
DO :
suplai dari kebutuhan aktivitas Kesadarannya compos
oksigen Klien mengatakan mentis, GCS 14.
klien merasa sesak Klien
pada saat beristirahat merasakan badannya lem
Memantau respon es
oksigen pasien TD pre HD : 159/
terhadap aktifitas dan 83mmHg
perawatan diri TD post HD: 150/79mmHg
Pada saat berbaring RR: 26x/menit
RR: 26x/menit HR: 78x/menit
HR: 78x/menit S:36C
 Membantu klien untuk Urea 197 mg/dl
mengidentifikasi Creatinin8,46 mg/dl
aktivitas yang mampu Kedua kaki edema
dilakukan
Klien mengatakan
klien tidak mampu
beraktifitas klien
mengatakan jika
beraktivitas nafas klien
terasa sesak