Empedu penebalan dinding di ultrasonografi : bagaimana untuk menafsirkannya ?

Abstrak

Tinjauan ini ditujukan untuk memberikan bantuan untuk interpretasi yang benar dari kandung
empedu dan penebalan dinding diferensial diagnosis pada ultrasonografi. Penebalan dindin
kandung empedu adalah temuan sonografi sering dan telah menjadi subyek dari minat yang
besar karena dianggap sebagai fitur ciri dari kolesistitis akut, meskipun fakta bahwa temuan
tersebut adalah diamati pada beberapa kondisi medis lainnya. Karakterisasi yang tepat dan
interpretasi temuan ini penting , mengingat bahwa diagnosis yang benar memiliki dampak
langsung pada pengobatan bahwa dalam beberapa kasus meliputi operasi. Dalam artikel ini,
penulis menjelaskan satu set tanda-tanda bahwa sonografi, berkaitan dengan klinis dan
temuan laboratorium dapat mengurangi jumlah hipotesis diagnostik yang memungkinkan
pembentukan lebih akurat penyebab penebalan dinding kandung empedu melalui evaluasi
data yang rasional.
Kata kunci : Empedu ; Ultrasonografi , Peradangan , Neoplasma .

PENDAHULUAN

Penebalan dinding kandung empedu adalah kontroversial topik antara sonographers

untuk menjadi sering ditemukan dan karena telah dipertimbangkan , untuk waktu yang lama ,
tanda yang sangat kolesistitis akut sugestif. Konsep tersebut telah mengalami perubahan
sebagai akibat dari pengalaman yang lebih besar dari para profesional terlibat dalam
diagnosis pencitraan dan perkembangan teknologi yang cukup besar ultrasonografi aparat
(US ) ( 1 ).
Di antara penyakit yang berbeda yang menyebabkan dinding kandung empedu
menebal selain akut kolesistitis, pankreatitis, divertikulitis, gagal jantung, pielonefritis dan
hepatitis dapat disebutkan. Karakterisasi yang tepat dan interpretasi temuan tersebut adalah
sangat penting, mengingat bahwa diagnosis yang benar memiliki dampak langsung
pengobatan dan bahwa dalam beberapa kasus beberapa penyakit ini memerlukan bedah
Pendekatan ( 2 ).
Ultrasonography adalah pencitraan awal Metode pendekatan dan evaluasi diagnostik
dari sistem empedu, karena banyak tersedia, aman, tidak berbahaya dan non - mahal. Metode
ini memungkinkan realtime rinci Studi kandung empedu, selain evaluasi temuan lain yang
berkontribusi untuk diagnosis akhir, sehingga menghindari yang tidak perlu
cholecystectomies dan komplikasinya ( 3-5 ). Selain itu, pra-operasi AS ( 24 sampai 48 jam
sebelum operasi ) mungkin digunakan sebagai metode yang aman dan efektif untuk
menghindari intraoperatif retrograde endoskopik cholangiopancreatography ( IERC ) ( 6 ).
dalam pasal ini , penebalan dinding kandung empedu yang kontekstual untuk memandu
penafsiran yang akurat dalam terang data klinis dan untuk memungkinkan pemilihan terapi
yang tepat pendekatan .

ANATOMI DAN sonografi TEKNIK

Kandung empedu adalah berbentuk pear berongga jeroan dengan tipis dan teratur
dinding, terletak di kantong empedu fossa antara IV dan Segmen V hati, suatu daerah yang
tanpa peritoneum visceral ( 7 ). itu kandung empedu dibagi menjadi infundibulum,
tubuh dan fundus ( Gambar 1 ), dan yang dinding terdiri dari empat lapisan : mukosa yang
dibentuk oleh epitel kolumnar sederhana dan oleh lamina basal, lapisan kedua terdiri dari
jaringan otot tidak teratur, lapisan ketiga merupakan oleh jaringan ikat longgar, dan lapisan
terakhir dibentuk oleh serosa ( 8-10 ). nya berfungsi untuk menyimpan empedu, dan
menyajikan volume 30 sampai 50 ml ( 6 ).
Kandung empedu AS rutin dilakukan dengan transduser cembung. Dalam rangka
memperoleh gambar yang tepat, sistematis scanning harus dilakukan dengan membujur dan
pandangan penampang organ, mengevaluasi bentuk, dimensi, Pola ketebalan dinding,
keteraturan dan tekstur dinding dan isinya, selain locoregional dan Doppler perubahan
velocimetric ( 8 ). Dalam rangka membantu sonografi yang evaluasi, aparat yang dilengkapi
dengan sumber daya yang meningkatkan metode akurasi, seperti harmonik imaging, yang
memungkinkan peningkatan lateralis resolusi, sinyal -noise dan kontras noise rasio ( 9 ).
Gambar sonografi menyediakan setia representasi dari kantong empedu yang dapat
dikorelasikan dengan struktur anatominya. Dengan cara AS adalah mungkin untuk
mengidentifikasi tiga lapisan : terdalam, sesuai pada mukosa, yaitu linear, dan echogenic
menyajikan permukaan biasa, yang kedua, sesuai dengan lapisan otot, tipis dan sedikit
hypoechoic, dan terluar lapisan sesuai dengan serosa organ, yang linear, echogenic dan
teratur ( 1,9 ).
Menurut beberapa penulis ( 1,2 ), bagian atas membatasi normalitas kantong empedu
ketebalan dinding 3 mm. Namun, pada pasien bawah puasa tidak pantas, parietal
ketebalan dapat melebihi batas tersebut karena kontraksi otot polos organ ( 8 ). Jadi, 8 jam
puasa sebelum pemeriksaan dianjurkan, terutama di kasus di mana kantong empedu adalah
fokus studi . Diagnosis utama dari parietal penebalan adalah bahwa fungsional perubahan
organ, di mana seseorang mengamati kandung empedu terus-menerus layu, bahkan pada
evaluasi ulang setelah diperpanjang puasa ( 9 ). Penyebab lain " pseudothickening " terkait
dengan insonation keliru oleh transduser. Dalam hal ini, kinerja manuver mengubah
dekubitus adalah berguna dalam definisi yang benar dari kantong empedu ketebalan dinding.
Sebuah diferensial penting diagnosis dalam kasus ini adalah perubahan fungsional dari
kantong empedu ( 10,11 ) ( Gambar 2 ).
Penebalan dinding kandung empedu diklasifikasikan sebagai ringan ( antara 4 dan 7
mm ), ditandai ( > 7 mm ), dan fokal atau difus. Sebagai aturan, penyakit sistemik seperti
jantung, ginjal atau hati penyebab kegagalan menyebar dan kurang ditandai penebalan,
bertentangan dengan lesi tumor yang menyebabkan fokus dan lebih riang penebalan, sering
lebih besar dari 10 mm ( 7 ). Kehadiran dari beberapa tanda-tanda yang terkait
memungkinkan pengamat untuk mengarahkan diagnosis menuju etiologi yang lebih spesifik (
9-11 ). diantara seperti tanda-tanda, berikut ini dapat disebutkan : bilier saluran pelebaran,
adanya batu empedu statis, cairan perivesicular, kelenjar getah bening hilus pembesaran,
perivesicular heterogenitas lemak dan peningkatan melintang kandung empedu diameter.
Gangguan yang menyebabkan kantong empedu penebalan dinding dapat diklasifikasikan
sebagai inflamasi, neoplastik dan sistemik, dan diferensiasi mereka dapat diperoleh dengan
sarana evaluasi gabungan dari klinis dan temuan pencitraan .

PENYEBAB INFLAMMATORY

Kolesistitis akut calculous

Ini adalah peradangan yang paling umum komplikasi yang mempengaruhi kandung
empedu , dan berhubungan dengan choledocholithiasis dalam 90 - 95 % dari kasus . Ini
adalah keempat paling umum penyebab abdomen akut yang membutuhkan rawat inap ( 3 ).
Dalam 95 % kasus hal itu disebabkan oleh obstruksi persisten oleh batu di infundibulum atau
dalam duktus sistikus. Meskipun tidak menjadi patognomonik, calculous akut kolesistitis
adalah penyebab utama kandung empedu penebalan dinding di AS. Secara umum, dinding
kandung empedu kurang dari 7 mm, menyajikan kontur reguler dan trilaminar penampilan (
3,9,11 ). Penampilan echotextural seperti dari dinding kandung empedu mungkin berubah,
misalnya dalam kasus emphysematous kolesistitis, di mana parietal echogenic gambar
dengan gema akustik kompatibel dengan gas yang diamati ( 12 ) (Gambar 3 ).
Temuan sonografi lainnya adalah penting, karena mereka meningkatkan metode
spesifisitas, seperti : dampak kalkulus dalam umum saluran empedu dengan dilatasi hulu,
infundibular batu, kandung empedu tegang dengan diameter transversal > 4 cm ( hidrops dari
kantong empedu ), positif dekompresi menyakitkan pada titik kistik ( sonografi Tanda
Murphy ), kehadiran perivesicular cairan dan hyperflow dari dinding di Doppler ( 5 ) (
Gambar 4 ) .
Sensitivitas AS berkisar antara 80 % dan 100 % , dan spesifisitas berkisar antara 60 %
dan 100 % . The prediktif positif nilai dalam identifikasi batu adalah 88 % , meningkat
menjadi 92 % seperti yang terkait dengan tanda sonografi Murphy. Kandung empedu
penebalan dinding yang terkait dengan Tanda Murphy memiliki nilai prediktif up 94% (
11,12 ).
Kondisi lain yang jarang yang menentukan penebalan dinding kandung empedu yang
terkait dengan proses inflamasi adalah sindrom Mirizzi. Dalam situasi seperti ini, suatu
dampak batu empedu yang terletak di leher kandung empedu atau dalam duktus sistikus
menyebabkan dilatasi saluran empedu, menyebabkan kompresi duktus hepatik umum atau
peradangan sekunder, memproduksi edema atau fibrosis pada duct dinding. Di AS, selain
berdampak kalkulus, seseorang mengamati umum distal saluran empedu dengan caliper
normal, tanda-tanda inflamasi peribiliary dan dinding kandung empedu penebalan, mirip
dengan kolesistitis akut. Magnetic resonance imaging ( MRI ) dan Cholangiography MRI
sangat berguna dalam kasus tersebut, terutama untuk menyingkirkan kehadiran dari tumor
kepala pankreas atau primer sclerosing cholangitis ( 11 ) ( Gambar 5 ).

Kolesistitis kronis calculous

Ini terdiri dari proses inflamasi kantong empedu, berasal dari fana Empedu obstruksi,
menyebabkan peradangan dan fibrosis ( 11,12 ). Porselen kandung empedu adalah presentasi
langka kronis kolesistitis, di mana dinding kandung empedu yang sebagian atau seluruhnya
kalsifikasi. Di Terlepas dari kurangnya konsensus, banyak penulis menganggap bahwa proses
inflamasi merupakan faktor risiko untuk kantong empedu karsinoma, dan, bahkan menjadi
hal yang disengaja menemukan pada pasien asimtomatik disampaikan
untuk pemeriksaan rutin AS, banyak menganjurkan kolesistektomi profilaksis ( 1,3,13 ) (
Gambar 4 ) .

Kolesistitis acalculous

Kolesistitis acalculous adalah jarang dan entitas parah, mempengaruhi pasien dengan
diabetes dan dalam kondisi umum yang buruk. Hal ini lebih sering terjadi pada rumah sakit
pasien ( menjalani ventilasi mekanis dan terapi hiperalimentasi ) dan korban trauma, atau
pada pasien luka bakar yang luas, dengan tingkat kematian yang tinggi. a tersebut Kondisi
digambarkan pada tahun 1970, di serius tentara yang terluka selama Vietnam Perang ( 14 ).
Selama interpretasi sonografi yang temuan, yaitu, penebalan dinding kandung
empedu, tegang dan kantong empedu buncit, dan adanya cairan perivesicular, korelasi dengan
konteks klinis adalah sangat penting untuk diagnosis yang benar ( 3,14 ). Itu tidak adanya
tanda sonografi Murphy tidak tidak mengesampingkan diagnosis ( 14,15 ) ( Gambar 6 ).
Kolesistitis acalculous sering salah didiagnosa , karena beberapa sonographers samar-
samar atribut untuk acalculous kronis kolesistitis, penebalan sekunder ditentukan oleh
patologi sistemik seperti pielonefritis ( 16 ), misalnya. Lain interpretasi yang keliru yang
umum terjadi pada kasus kolesistitis akut yang disebabkan oleh nonvisualized bate obstruktif
kecil di saluran empedu ( 3 ) ( Gambar 7 ).

Kolesistitis Xanthogranulomatous

Ini adalah patologi jarang, dijelaskan pada awal 1980-an sebagai presentasi
pseudotumor
kolesistitis calculous kronis, sekunder empedu ekstravasasi melalui dinding kandung empedu,
sering dikaitkan dengan adenocarcinoma ( 17,18 ). pada makroskopik pemeriksaan,
seseorang mengamati penebalan nodular dari dinding dalam hubungan dengan adanya kalkuli
dan kemungkinan locoregional infiltrasi. Kelenjar getah bening pembesaran dan hidup
berdampingan dengan kanker kandung empedu juga dapat ditemukan.
Its tanda sonografi utama adalah difus penebalan dinding kandung empedu, selain
hypoechoic nodul, yang dapat ditemukan di up 35% dari pasien ( 3,17,18 ). kasus-kasus
seperti mungkin undistinguishable dari infiltratif yang penyajian karsinoma kandung empedu
( 18 ). Secara klinis, ia mewujudkan dengan gambaran klinis kolesistitis pada wanita berusia
60-70 tahun.

Adenomyomatosis kantong empedu

Hal ini ditandai dengan proliferasi berlebihan dari epitel permukaan terhadap sinus
Rokitansky - Aschoff, menentukan penebalan dinding yang mungkin fokal, segmental atau
difus ( 5 ). The sonografi utama presentasi sesuai dengan parietal segmental penebalan
dengan beberapa echogenic fokus intramural, yang menyebabkan dengung posterior artefak,
yang dikenal sebagai komet ekor artefak. Tanda tanda lain seperti kandung empedu
distensi, adanya cairan perivesicular atau tanda positif sonografi Murphy adalah tidak diamati
( 3,18 ).
Ini adalah kondisi non - inflamasi jinak dari kandung empedu , yang ditemukan d 8,7
% dari cholecystectomies ( 5 ). Hal ini memanifestasikan dengan gigih nyeri pada
hypochondrium tepat, dan ini paling sering ditemukan pada wanita, dalam asosiasi dengan
batu empedu pada 90 % dari kasus. Setelah gejala ketekunan, kolesistektomi diindikasikan (
5,15 ).

Kolesterol polip

Focal dan nodular dinding kandung empedu penebalan mewakili sekitar 50 % dari
semua lesi polipoid, dan sebagian besar kali tidak menyajikan potensi ganas ( 1 ). itu pasien
tidak hadir gejala apapun dan di AS, echogenic statis didefinisikan dengan baik gambar
nodular diidentifikasi. Perbedaan utama diagnosis meliputi adenoma dan adenocarcinoma (
1,19 ).
Dua - dimensi AS tidak mampu membedakan polypoid neoplastik kecil lesi dari yang
non - neoplastik, tetapi beberapa penelitian telah menunjukkan kegunaan tiga dimensi AS di
diferensial yang diagnosis antara polip ( Gambar 8 ). Di kasus tersebut, MRI mungkin sangat
berguna dalam bahwa diferensiasi ( 20 ).

Porcelain kandung empedu

Ini adalah kolesistitis kronis jarang Variasi ditandai dengan kalsifikasi luas dinding
kandung empedu, yang bisa sebagian atau seluruhnya terpengaruh. itu Istilah " porselin "
digunakan karena sifatnya konsistensi dan penampilan ( Gambar 9 ). nya prevalensi di
cholecystectomies adalah 0,06 % menjadi 0,8 %. Dalam 95 % kasus , hubungan dengan
cholelithiasis ditemukan. Ini adalah lima kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan
pria, dan yang paling sering pada dekade kelima dan keenam hidup ( 7,12 ). Pada awal abad
ke-20, yang percaya bahwa ada hubungan dengan neoplasia, tetapi baru-baru ini, penelitian
telah tidak mengkonfirmasi temuan awal, sehingga menunjukkan insiden rendah koeksistensi
neoplasia dengan porselen kandung empedu ( 20,21 ).

PENYEBAB neoplastik

Karsinoma kandung empedu

Ini adalah neoplasia paling umum dari sistem empedu, dengan 2,5 kasus baru per
100.000 penduduk per tahun. Memiliki tinggi Angka kematian sebagai diagnosis adalah
sebagian besar kali dicapai pada tahap lanjutan dari penyakit, karena kelangkaan gejala. Saat
ini, gejala awal tidak spesifik dan termasuk penurunan berat badan, sakit perut, demam dan
sakit kuning ( 1,2,7,16 ) dan sering dikaitkan dengan kehadiran bate ( 73 % sampai 98 % ) ( 6
). Hanya 1 % dari cholecystectomies dilakukan untuk Hasil cholelithiasis dalam temuan
insidental dari karsinoma kandung empedu ( 2 ). Yang paling signifikan faktor risiko adalah
adanya kronis proses inflamasi biasanya dipicu oleh dengan batu . Diagnosis banding utama
termasuk kolesistitis akut yang rumit, karsinoma hepatoseluler dan metastasis ke kantong
empedu fossa.
Adenokarsinoma adalah histologis ganas jenis tumor yang paling sering
mempengaruhi kandung empedu, terjadi pada 90 % dari kasus. Tumor tersebut umumnya
menyajikan tiga pola gambar : a) massa pendudukan dan menutupi tempat tidur kandung
empedu , b ) fokal atau menyebar penebalan parietal, c ) polypoid lesi parietal
memproyeksikan arah lumen nya. Presentasi yang paling sering adalah sebuah lesi padat
besar di fossa kandung empedu dalam hubungan dengan bate dan memperluas hati dan
organ-organ yang berdekatan ( Gambar 10 ).
Ketika fokal atau asimetris penebalan dinding > 10 mm ditemukan, kemungkinan
neoplasia tinggi. Dalam kasus seperti karakterisasi faktor lain seperti locoregional kelenjar
getah bening Meningkatkan pembesaran hipotesis diagnostik. Computed tomography ( CT )
menyajikan karakteristik Pola peningkatan yang khas lesi yang mencurigakan untuk
keganasan , dengan serapan kontras iodinasi di arteri fase, menjadi isodense dalam
kesetimbangan fase ( 22,23 ). Magnetic Resonance Imaging menunjukkan hyperintense dan
heterogen gambar pada urutan T2 tertimbang dan hypointense pada T1 weighted urutan,
dengan peningkatan pasca kontras. Dalam kasus penebalan difus dengan infiltrasi seragam,
penampilan pencitraan mirip dengan kolesistitis kronis ( 21 ).
Perbedaan akurat antara lesi polypoid ganas dan jinak tidak bisa dilakukan dengan
cara Amerika Serikat saja. umumnya, polip ganas > 1 cm dan kalsifikasi jarang hadir dan
nekrosis. Mereka menyajikan kontras awal dan berkepanjangan serapan setelah pemberian
gadolinium, bertentangan dengan lesi jinak , yang hadir serapan kontras dengan awal
berikutnya washout ( 21-23 ).

Metastasis ke kantong empedu

Beberapa tumor, seperti tumor karsinoid, limfoma, kanker payudara dan sarkoma
bermetastasis ke kantong empedu, sehingga menjadi kemungkinan penyebab penebalan
dinding kandung empedu. Di antara mereka, yang paling umum adalah melanoma, yang
mewakili sekitar 50 % kasus ( 24 ). Lesi tersebut undistinguishable dari neoplasia primer,
tetapi lebih jarang ditemukan dan tidak berhubungan dengan batu empedu.
PENYEBAB SISTEMIK

Proses peradangan yang terletak di hypochondrium kanan yang tidak berasal dari
kandung empedu dan gangguan sistemik mungkin meniru kolesistitis akut, menentukan
simetris dan menyebar penebalan dinding. Perubahan tersebut disebabkan oleh ekstensi
peradangan atau oleh peningkatan tekanan vena porta yang terkait dengan penurunan tekanan
osmotik intravaskular, menyebabkan edema parietal. Penilaian dari presentasi pasien dengan
salah satu gangguan tersebut harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari interpretasi
yang salah dari gambar kolesistitis acalculous. Uji klinis dan hasil laboratorium, tanda-tanda
pneumoperitoneum, divertikula meradang di kanan / melintang usus, radang usus buntu
dengan lokasi atas, tanda-tanda pielonefritis memungkinkan definisi diagnosis anatomi.
Meski begitu, dalam beberapa situasi, epidemiologi sebelumnya sejarah memainkan sangat
relevan peran orientasi diagnostik, apalagi dalam kasus-kasus penyakit menular ( 4,6,23 ).
Dalam evaluasi gangguan tersebut, Temuan sonografi utama adalah pelestarian
keteraturan mukosa dan echogenicity, yaitu, dari lapisan pertama . The penebalan dinding
terjadi dengan mengorbankan lapisan hypoechoic sesuai dengan edema dari otot lapisan dan
jaringan penghubung ( 1,4,5 ).
Pankreatitis akut adalah penyakit umum di lingkungan kita dan penyebab utamanya
adalah orang-orang dari empedu dan asal beralkohol . sekitar 64 % dari pasien yang dengan
pankreatitis berkembang dengan kandung empedu penebalan dinding ( 3,23 ) sekunder untuk
ekstensi dari proses inflamasi terhadap struktur locoregional ( 3-5 ).
Berdasarkan prinsip fisiopatologis ini, setiap proses inflamasi yang terletak di yang
hypochondrium yang tepat, seperti berlubang ulkus duodenum, diverticulitis akut, usus buntu
dan pielonefritis , dapat menentukan penebalan dinding kandung empedu ( 3,4,9,20,25 ) (
Gambar 8 ).
Dalam kasus hepatitis virus, teratur dan menyebar penebalan dinding kandung
empedu diamati. Kandung empedu yang layu, berkaitan dengan kehadiran ganglia berdekatan
dengan hilus dan hepatomegali, selain malaise, kelelahan, arthralgia, dan penyakit kuning (
2,17 ).
Kasus transinfection oleh hepatitis termasuk penyakit seperti diperoleh kekebalan
tubuh sindrom defisiensi ( AIDS ), demam berdarah dan malaria. Pada pasien dengan AIDS,
temuan tersebut mungkin menjadi sekunder untuk pemanfaatan obat antiretroviral,
memburuk gizi status dan oportunistik infeksi pada saluran empedu ( 17 ) ( Gambar 11 ).
Disfungsi hati seperti sirosis, malnutrisi dan ascites, penyebab parietal penebalan
sekunder hipoalbuminemia deterin asites ( 7 ). Hipoalbuminemia adalah kelainan paling
sering dikaitkan dengan ascites pada anak-anak ( 1 ). Ascites mungkin konsekuensi gangguan
jinak dan ganas. Beberapa laporan menunjukkan bahwa kantong empedu penebalan dinding
lebih sering ditemukan pada penyakit jinak, sementara ganas kondisi tidak menyebabkan
dinding kandung empedu penebalan ( Gambar 12 ).
Hati jantung adalah suatu kondisi klinis ditemukan pada individu yang mengalami
kanan gagal jantung. fisiopatologis The mekanisme penebalan dinding kandung empedu
terkait dengan peningkatan intrahepatik Tekanan , menentukan edema di kedua lapisan
dinding kandung empedu terkait dengan kelestarian hyperechogenic yang penampilan
mukosa. Temuan lainnya, seperti ektasia vena hepatika dan vena cava yang lebih rendah ,
perubahan Doppler velocimetric dan hepatomegali juga sering ditemukan dalam kondisi
klinis ini ( 6 ).
KESIMPULAN

Ultrasonography adalah metode pilihan untuk studi kandung empedu, dengan

sensitivitas tinggi dalam mendeteksi kantong empedu penebalan dinding. Temuan seperti ini
bukan sinonim untuk kolesistitis akut. Korelasi dengan sonografi lainnya, klinik,
laboratorium dan epidemiologi Temuan ini sangat penting dalam rangka untuk menghindari
cholecystectomies yang tidak perlu.