Bireuen, 06 September 2017

Yth. Menteri Pertanian RI

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iswadi, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Awe, 04 April 1986
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Sarjana Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan yang dilamar : Instruktur Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa
Alamat Domisili : Lhok Awe-Awe, Kec. Kuala,
Kab. Bireuen Prov. Aceh.

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Tahun Anggaran
2017. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-. ditujukan Kepada Menteri Hukum
dan HAM RI di Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli)
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau atau Fotokopi Surat Keterangan telah
melakukan Rekaman Kependudukan *
3. Surat Keterangan Domisili ** (asli)
4. Unggah Ijazah Dokter Spesialis / Dokter / Sarjana *(asli)
5. Unggah Transkrip Nilai Ijazah Dokter Spesialis / Dokter / Sarjana * (asli)
6. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam (asli)
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

(Iswadi, S.Pd)

Catatan:

- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki

- **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTP