REGISTER ANTENATAL CARE

PUSKESMAS : PROPINSI :

ALAMAT : KABUPATEN :

TLP/FAX : KECAMATAN :

Kepemi Fe TT
likan Protein Gula
K1 K4 Anemia KEK
Buku Urin Darah
KIA Fe 1 Fe 3 Status TT
Sasaran
Desa/Kelurahan

Injeksi TT
Bumil

>140gr/dl(=
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Absolut

Absolut

Absolut

Anemia

Absolut

Absolut

TT0

TT1

TT2

TT3

TT4

TT5
%

%
)
 Keadaan

Meninggal
Pulang

Hidup
Keadaan

Meninggal
Kegiatan Rujukan

Tiba

Hidup
Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
RB
Puskesmas
Lain-lain
KPD
Komplikasi

Infeksi
Perdarahan
Abortus
HDK
Resiko/Ko
mplikasi
Deteksi
Faktor

Nakes
Non Nakes
Diberikan Obat
Shpilis

Shipilis+
Leb

Diperiksa
Diberikan Obat
BTA+
TB

Lab

Diperiksa
Sputum
Kelambu
Berinsektisida
Malaria

Diberikan Obat
Malaria+
Lab Diperiksa
ARV Provilaksis
PMTCT Serologis+

Lab
:

:
Diperiksa
TAHUN
BULAN

VCT
REGISTER IBU NIFAS
PUSKESMAS : DESA :

ALAMAT : BIDAN :

TLP/FAX : BULAN :

KF Intrgrasi Program
TB
Pelayanan
KF1 KF2 KF3 PMCT Malaria
Foto Torax

Obat Anti TB
Pemeriksaaan CD4
Catat di buku KIA
Desa/Kelurahan

berinsektisida
Anti Malaria
Vit. A Ibu

Malaria +

Diperiksa
Kelambu
Absolut

Absolut

Absolut

TB +
%

%
1 2 4 11 13 12 13 14 15
 Meninggal
Pulang

Hidup
Keadaan

Meninggal
Tiba

Hidup
Lain-lain
RS
Dirujuk Ke

RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Komplikasi

HDK
Infeksi
PPP
MOW
MOP
IUD
Pelayanan KB

Suntik
PIL
:

Kondom
TAHUN
MAL
REGISTER KOHORT BAYI
Dusun/RW : Desa/Kelurahan : Kecamatan :

Masa Neonatal
Kunjungan Neonatal
Punya Berat
No Alamat
No Inde Nama Bayi Tgl.Lahir L/P Nama ortu Buku Lahir Saat lahir (pertama) (kedua) (ketiga)
Urut RT/RW

Mar

Mei

Ags
Apr
Feb

Jun
Jan

Jul
KIA (Gram) s/d 5 jam 6 s/d 48 Hari ke Hari ke
jam 3 s/d 7 8 s/d 28

14
15
16
17
18
19
20
21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 Kunjungan Bayi Vit Imunisasi
A BCG DPT/ DPT/ DPT/ Kematian
HB
Nov 6 HB(1) HB(2) HB(3) Post Ket.

Nov
Mar

Mei

Ags
Des

Apr

Des
Sep

Okt

Feb

Sep

Okt
Jun
Jan

Jul
0-7 Campak
Bu neonatal
Hari
lan Polio1 Polio2 Polio3 Polio4
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
/
 Masase
Manejemen Aktif

Fundus
Uteri
Kala III

Peregengan
Tali Pusat
Injeksi
Oksitosin
Kehamilan

>=36
Usia

Minggu
<36
:

Minggu
Persalinan

Non
Tempat

Fasilitas
Fasilitas
KECAMATAN
KABUPATEN

Lain-Lain
PROPINSI

Dukun
Peneolong

Perawat
Bidan
Dokter
Spog
Kaki
Bokong
Lintang
Presentasi

Muka
Dahi
Belakang
Kepala
Puncak
Kepala
SC
Cara Persalinan

Forceps
Vacum
Normal

%
Pn
REGISTER PERSALINAN

Absolut

Sasaran
Bulin
:

Desa/Kelurahan
PUSKESMAS

TEL/FAX
 Kemitraan

Dukun

Bermitra
Bidan

Dukun
Meninggal
Pulang
Keadaan

Hidup
Kegiatan Rujukan

Meninggal
Tiba

Hidup
Lainlain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
R.Bersalain
Puskesmas
Lain-Lain
Infeksi
Komplikasi

PPP
HDK
Distosia
Anti TB
TB
Integrasi Program

TB +
Kelambu
Malaria

Berinsektisida
Anti Malaria
Malaria +
PMTC

ARV Profilaksis
HIV +
Meningga
Bayi
Keadaan

Hidup
Meninggal
Ibu
Hidup
>1 Jam
IMD
Pelayanan

<1 Jam
Catat di Buku KIA
Menggunakan Partograf