CATATAN SUPERVISI IFRS

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Unit Kerja : ...................................................................

TGL NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK

A. Seleksi dan Pengadaan
1 Pengadaan obat berdasarkan Formularium Obat
Rumah Sakit
2 Panitia Farmasi dan Terapi ikut berperan dalam
pengembangan Formularium Rumah Sakit
3 Jika obat tidak tersedia, apakah petugas farmasi
mengkonfirmasi kepada pembuat resep dan
memberikan saran subsitusinya
4 Panitia Farmasi dan Terapi berperan mengawasi
penggunaan obat di Rumah Sakit
5 Apakah pernah terjadi kehilangan atau pencurian
perbekalan farmasi di Rumah Sakit
6 Ada usulan obat baru dari praktisi pelayanan
kesehatan? (Jika ada sebutkan)
7 Menambah dan mengurangi obat dari Formularium
sudah memenuhi kriteria?
8 Ada proses Monitoring penggunaan obat baru dan
KTD
9 Dilakukan review dan evaluasi tahunan untuk
formularium berdasarkan safety dan efektivitas
10
Ada obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau
tidak termasuk dalam formularium rumah sakit
11 Apakah ada obat yang diperlukan pada saat
farmasi tutup atau persediaan obat terkunci
B. Penyimpanan
12 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi
stabilitas produk
13 Pelaporan untuk obat Narkotika dan Psikotropika
dilakukan setiap bulan
14 Dilakukan Inspeksi Penyimpanan obat secara
berkala untuk memastikan obat disimpan secara
benar
15 Apakah pernah terjadi identifikasi dan penyimpanan
obat yang dibawa oleh pasien
16 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam
Rumah Sakit untuk keadaan emergensi
17 Ada kehilangan atau pencurian obat emergensi
18
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
waktu setelah digunakan (bila kadaluwarsa/rusak)
19 Ada sistem penarikan obat
TGL NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK
20 Ada obat rusak atau kadaluwarsa
22 Ada dilakukan pemusnahan obat untuk obat yang
rusak atau kadaluwarsa
C. Pemesanan Dan Pencatatan
23 Ada prosedur di Rumah Sakit yang mengarahkan
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang
aman
25 Pernah terjadi penulisan resep dan pemesanan
obat yang tidak terbaca
26 Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan
kebijakan dan prosedur
27 Ada pelatihan untuk staf terkait untuk praktek
penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
28 Rekam medis pasien memuat daftar obat yang
sedang dipakai pasien dan diarsipkan di farmasi
29 Ada rekonsiliasi obat yang dibandingkan dengan
obat yang diberikan pada pasien saat rawat inap
30 Pesanan obat atau penulisan resep memuat 9
elemen yang bisa diterima/akseptabel dari suatu
pemesanan
31 Penulisan resep obat di RSUD Pemangkat hanya
dilakukan oleh Dokter yang terdaftar di RSUD
Pemangkat
32 Penulisan resep dilakukan oleh petugas (dalam
keadaan bila perlu)
33 Petugas farmasi mengidentifikasi petugas medis
yang menulis resep atau membuat pesanan
34 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk
setiap pasien
35 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
36 Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien
saat pemulangan atau pasien dipindahkan
D. Persiapan dan Penyaluran
37 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang
bersih dan aman dan peralatan dan supplai yang
memadai
38 Informasi spesifik pasien tertera dalam resep
diperlukan untuk penelaahan yang efektif dari
petugas farmasi
39 Setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya
40 Ada proses untuk menghubungi petugas yang
menuliskan resep bila timbul pertanyaan
41 Petugas untuk menelaah resep obat mempunyai
kompetensi untuk penelaahan resep
42 Ada catatan/profil pasien tercantum dalam resep
untuk proses penelahaan
43 Penggunaan software komputer untuk interaksi
obat dan alergi (jika Ya apakah selalu di update
secara berkala)
TGL NO KEGIATAN SUPERVISI YA TIDAK
44
Penyaluran dan pendistribusian obat menggunakan
sistem yang seragam di Rumah Sakit
45
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat,
dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluwarsa dan nama pasien
46 Obat disalurkan dengan bentuk yang paling siap
diberikan
47
Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
CATATAN SUPERVISI IFRS

KETERANGAN
KETERANGAN
 KETERANGAN

Petugas Supervisi

(.........................................................)