FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM SERTIFIKASI KEPALA LABORATORIUM IPA DAN KOMPUTER

SEKOLAH / MADRASAH INDONESIA
LABORATORIUM TERPADU UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Identitas

Nama :_________________________________________________________________
TTL :_________________________________________________________________
Alamat :_________________________________________________________________
Instansi :_________________________________________________________________
Kab/Kota :_________________________________________________________________
No Telp/HP :_________________________________________________________________
Email :_________________________________________________________________
Alamat Pengiriman Sertifikat (Lengkap, Jelas dengan Kode Pos):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Pelatihan yang diinginkan*: 1. Kepala Laboratorium IPA

2. Kepala Laboratorium TIK/ Komputer
Bukti Pembayaran* :
1.Kuitansi
2.Transfer Rekening

Yogyakarta, Februari 2017

Peserta
* = hapus atau coret yang tidak perlu