PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kode Rekening :1 02 01 16 15 5 2 2 03 19 Dibukukan Tgl :
Tahun Anggaran : 2014 KUITANSI Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Terara Selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Seratus Sembilan Puluh Enam Ribu Tujuh Puluh Empat Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Rekening Listrik Puskesmas Pembantu Sukadana Bulan Juli, Agustus Dan
September 2014 Dalam Rangka Kegiatan Operasional Puskesmas Terara sesuai faktur
terlampir

196.074,-
Terbilang Rp

MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR : Selong,

Kepala Puskesmas Terara Bendahara Pembantu, Yang Menerima Uang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Lalu Burhanudin, SKM Maulidiana Nama :

NIP 19631006 198903 1 017 NIP 19670704 198803 2 010 Pekerjaan : Kary. PT. PLN
Alamat : Kopang - Loteng

Saksi-saksi :
1. a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2. b. Barang-barang tersebut telah diterimacukup dan dalam keadaan baik, dan telah masuk dalam buku inventaris
No.

Sus Azlan, SKep

NIP 19810717 200801 1 017