PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kode Rekening : - Dibukukan Tgl :
Tahun Anggaran : 2014 KUITANSI Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Terara Selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Empat Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Pembelian Semen Tiga Roda, Pipa Wapin in Dan 3 in Puskesmas Pembantu
Sukadana Bulan September 2014 Dalam Rangka Kegiatan Operasional Puskesmas
Terara sesuai faktur terlampir

Terbilang Rp 468.000,-

MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR : Selong,

Kepala Puskesmas Terara Bendahara Pembantu, Yang Menerima Uang,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Lalu Burhanudin, SKM Maulidiana Nama :

NIP 19631006 198903 1 017 NIP 19810127 200012 1 002 Pekerjaan : Pemilik Toko
Alamat :

Saksi-saksi :
1. a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
2. b. Barang-barang tersebut telah diterimacukup dan dalam keadaan baik, dan telah masuk dalam buku inventaris
No.

Sus Azlan, SKep

NIP 19810717 200801 1 017