Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA DISIPLIN SEKOLAH IZZUDDIN SHAH

JALAN SULTAN AZLAN SHAH,


31400 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN

KELAS / TAHUN

Tingkatan Satu Tingkatan Dua Tingkatan Tiga


/ / /

Tingkatan Empat Tingkatan Lima Tingkatan Enam


/ / /

MAKLUMAT PELAJAR

NAMA PELAJAR : _____________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________________

NAMA AYAH : _____________________________________________

NAMA IBU : _____________________________________________

PEKERJAAN AYAH : _____________________________________________

PEKERJAAN IBU : _____________________________________________

ALAMAT TERKINI : _____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

NO. TELEFON AYAH : _____________________________________________

NO. TELEFON IBU : _____________________________________________

NO. TEL. RUMAH : _____________________________________________

* Saya dengan ini mengesahkan segala maklumat yang dinyatakan diatas adalah benar.

Tandatangan Pelajar,

Anda mungkin juga menyukai