Rumah Sakit XXXXXXXXXXXXXXX NRM :

Nama :
. Jenis Kelamin :
Usia :
Tgl Lahir :

(mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

LAPORAN OPERASI
Sifat : Elektif / Emergency Tanggal :
Operator : Asisten I : Perawat Instrumen :

Asisten II : Perawat Anastesi :

Dr. Anestesi : Jenis Anestesi : Teknik Anestesi :

Diagnosa Prabedah : Indikasi Operasi :

Diagnosa Paskabedah : Jenis Operasi :

Desinfeksi kulit dengan : Jaringan yang di eksisi :

Dikirim ke PA Ya Tidak
Jam mulai Operasi : Lama Operasi : Jenis bahan : .
Jam Selesai Operasi : Yang dikirim ke laboratorium untuk
pemeriksaan

Macam sayatan ( bila perlu dengan gambar ) Posisi pasien ( bila perlu dengan gambar )

Ringkasan Kelainan yang ditemukan dengan gambar ( laporan lengkap lihat sebelah )

Lembar 1
 RM 5.4
NRM :
LAPORAN OPERASI
Laporan operasi lengkap ( riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap )

Intruksi Anastesi :

Lihat lembar laporan anastesi

Intruksi Paskabedah :
1. Monitor TTV :
2. Puasa :
3. Infus :..


4. Antibiotik :

Operator,

(..)

Lembar 2