PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2016

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ARDIN, AMK

NIP : 19910419 201405 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS di Desa Linsowu, Desa
Wasalabose, Kelurahan Lakonea, Desa Banu- Banuajaya dari tanggal 4 Juli s/d 9 Juli 2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 2 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran DASMIN, SKM

ARDIN, AMK /19910419 201405 1 001
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. a. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

b. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah

Tangga Ber - PHBS

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. a. Tempat berangkat a. Kulisusu

b. Tempat tujuan b. Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan,
Lakonea, Desa Banu - Banuajaya

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat ) hari

b. Tanggal berangkat b. 4 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 9 Juli 2016

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
b. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 4 Juli 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 2 Juli 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 4 Juli 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Linsowu, Desa Wasalabose, Kelurahan,

Lakonea, Desa Banu - Banuajaya
2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik, mental emosional dan
penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk diketahuinya indicator prilaku hidup bersih dan
sehat yang sudah terlaksana dimasyarakat.
2. Pemantauan Rumah Tangga Ber PHBS yang melaksanakan kegiatan
Pemantauan rumah tangga sehat untuk memberdayakan anggota rumah
tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan prilaku hidup sehat serta
berperan aktif dalam gerakan kesehatan dimasyarakat. sehingga mendapatkan
hasil pemantauan rumah tangga ber -PHBS dari empat Desa/kelurahan
dengan jumlah 55 KK kemudian jumlah Rumah Tangga yang sudah
berprilaku ber PHBS 28 KK dan jumlah Rumah Tangga yang tidak
berprilaku ber PHBS 27 KK .
3. Daftar Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 11 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM ARDIN, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 4 Juli 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa/Kelurahan 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 11 Juli 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp.200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Ardin, AMK

NIP.19820711 200604 2 025 NIP.19910419 201405 1 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIN, AMK
Nip : 19910419 201405 1 001
Jabatan : Programer Promkes

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa/ Kelurahan @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 11 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Ardin, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1 001
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2016

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ARDIN, AMK

NIP : 19910419 201405 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS di Kelurahan wandaka,
Kelurahan Saraea,Kelurahan Lipu, Kelurahan Bangkudu dari tanggal 12 Juli s/d 15 Juli 2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 11 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran DASMIN, SKM

ARDIN, AMK /19910419 201405 1 001
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. d. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

e. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
f. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah

Tangga Ber-PHBS

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. c. Tempat berangkat a. Kulisusu

d. Tempat tujuan b. Kelurahan Wandaka, Kelurahan Sara,ea,
Kelurahan Lipu, Kelurahan Bangkudu.

7. d. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

e. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2016
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 15 Juli 2016

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
c. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
d. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 12 Juli 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 11 Juli 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 12 Juli 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Kelurahan Wandaka, Kelurahan Saraea Kelurahan

Lipu, Kelurahan Bangkudu.

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik, mental emosional dan

penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk diketahuinya indicator prilaku hidup bersih dan
sehat yang sudah terlaksana dimasyarakat.
2. Pemantauan Rumah Tangga Ber PHBS yang melaksanakan kegiatan
Pemantauan rumah tangga sehat untuk memberdayakan anggota rumah
tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan prilaku hidup sehat serta
berperan aktif dalam gerakan kesehatan dimasyarakat. sehingga mendapatkan
hasil pemantauan rumah tangga ber -PHBS dari empat kelurahan dengan
jumlah 60 KK kemudian jumlah Rumah Tangga yang sudah berprilaku ber-
PHBS 60 KK dan jumlah Rumah Tangga yang belum berprilaku ber PHBS
tidak ada.
3. Daftar Rumah Tangga Ber PHBS dan Tidak Ber - PHBS terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 16 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM ARDIN, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 12 Juli 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Kelurahan. 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 16 Juli 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Ardin, AMK

NIP.19820711 200604 2 025 NIP.19910419 201405 1 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIN, AMK
Nip : 19910419 201405 1 001
Jabatan : Programer Promkes

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Kelurahan. @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

4. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 16 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Ardin, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1 001
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2016

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ARDIN, AMK

NIP : 19910419 201405 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS di Desa Kadacua, Desa Loji,
Desa Laangke, Desa Kalibu dari tanggal 19 Juli s/d 22 Juli 2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 18 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran DASMIN, SKM

ARDIN, AMK /19910419 201405 1 001
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. g. Pangkat dan golongan a. Pengatur/IIc

h. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
i. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah

Tangga Ber - PHBS

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. e. Tempat berangkat a. Kulisusu

f. Tempat tujuan b. Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu.

7. g. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) hari

h. Tanggal berangkat b. 19 Juli 2016
i. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 22 Juli 2016

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
e. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
f. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : `19 Juli 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 18 Juli 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 19 Juli 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Kadacua, Desa Loji, Desa Laangke, Desa
Kalibu

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik, mental emosional dan

penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk diketahuinya indicator prilaku hidup bersih dan
sehat yang sudah terlaksana dimasyarakat.
2. Pemantauan Rumah Tangga Ber PHBS yang melaksanakan kegiatan
Pemantauan rumah tangga sehat untuk memberdayakan anggota rumah
tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan prilaku hidup sehat serta
berperan aktif dalam gerakan kesehatan dimasyarakat. sehingga mendapatkan
hasil pemantauan rumah tangga ber -PHBS dari empat desa dengan jumlah
60 KK kemudian jumlah Rumah Tangga yang sudah berprilaku ber- PHBS
48 KK dan jumlah Rumah Tangga yang belum berprilaku ber PHBS 12 KK.
3. Daftar Rumah Tangga Ber PHBS dan Tidak Ber - PHBS terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 4 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 23 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM ARDIN, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP. 19910419 201405 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 19 Juli 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 4 Desa 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Kulisusu, 23 Juli 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 200,000,- Rp. 200,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Ardin, AMK

NIP.19820711 200604 2 025 NIP.19910419 201405 1 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 200,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIN, AMK
Nip : 19910419 201405 1 001
Jabatan : Programer Promkes

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 4 Desa @ Rp.50.000 200,000,-

Jumlah 200,000,-

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah,-

6. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 23 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Ardin, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1 001
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / .SPT /2016

DASAR : Rencana Kerja dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Kulisusu
Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini kami

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1. Nama : ARDIN, AMK

NIP : 19910419 201405 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Programer Promkes

UNTUK : Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS di Desa Eelahaji, Desa
Jampaka, Desa Tomoahi dari tanggal 26 Juli s/d 28 Juli 2016.

Demikian surat tugas ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana
mestinya serta membuat laporan kegiatan setelah melaksanakan tugas.

Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 25 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 PEMRINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No. 1 Lipu Kode Pos 93672
KULISUSU

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ .SPD /2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Kuasa Pengguna Anggaran DASMIN, SKM

ARDIN, AMK /19910419 201405 1 001
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas

3. j. Pangkat dan golongan a. Pengatur/ IIc

k. Jabatan / Instansi b. Programer Promkes / Puskesmas Kulisusu
l. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pemantauan Rumah

Tangga Ber PHBS

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda dua

6. g. Tempat berangkat a. Kulisusu

h. Tempat tujuan b. Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi

7. j. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga ) hari

k. Tanggal berangkat b. 26 Juli 2016
l. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 28 Juli 2016

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
9. Pembebanan anggaran
g. Instansi a. Puskesmas Kulisusu
h. Akun b. 1.02 . 1.02.01 . 34 . 09 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kulisusu
Pada Tanggal : 26 Juli 2016
Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. SPT Nomor : 094/ .SPT/2016

Tanggal : 25 Juli 2016

2. SPD Nomor : 094/ .SPD/2016

Tanggal : 26 Juli 2016

Pelaksanaan Kegiatan : 1. Tempat kegiatan : Desa Eelahaji, Desa Jampaka, Desa Tomoahi

2. Bentuk kegiatan : Pemerikasaan fisik, mental emosional dan

penyuluhan kesehatan
3. Sasaran kegiatan : Masyarakat
4. Materi kegiatan : Pemantauan Rumah Tangga Ber - PHBS

Hasil perjalanan dinas : 1. Tujuan : untuk diketahuinya indicator prilaku hidup bersih dan
sehat yang sudah terlaksana dimasyarakat.
2. Pemantauan Rumah Tangga Ber PHBS yang melaksanakan kegiatan
Pemantauan rumah tangga sehat untuk memberdayakan anggota rumah
tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan prilaku hidup sehat serta
berperan aktif dalam gerakan kesehatan dimasyarakat. sehingga mendapatkan
hasil pemantauan rumah tangga ber -PHBS dari tiga desa dengan jumlah 45
KK kemudian jumlah Rumah Tangga yang sudah berprilaku ber- PHBS 37
KK dan jumlah Rumah Tangga yang tidak berprilaku ber PHBS 8 KK
3. Daftar Rumah Tangga Ber PHBS dan Tidak Ber - PHBS terlampir

Lamanya perjalanan dinas : 3 hari

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Mengetahui Kulisusu, 29 Juli 2016

Kepala Puskesmas Kulisusu Yang Melakukan Perjalanan Dinas

DASMIN, SKM ARDIN, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / .SPD / 2016

Tanggal : 26 Juli 2016

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp) Keterangan

1. Uang harian
Dalam wilayah kecamatan
- Uang transport @ Rp. 50,000 x 3 Desa 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kulisusu, 29 Juli 2016

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000,- Rp. 150,000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Wa Ode Yuli Indriani, AMK Ardin, AMK

NIP.19820711 200604 2 025 NIP.19910419 201405 1 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000,-

Yang telah dibayar : Rp. 150,000,-
Sisa kurang / lebih : Rp.

Kuasa Pengguna Anggaran

DASMIN, SKM
NIP.19661231 198703 1 097
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDIN, AMK
Nip : 19910419 201405 1 001
Jabatan : Programer Promkes

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 094/ .SPD /2016 dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

7. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

Jumlah Keterangan
No. Perincian Biaya
(Rp)
1. Tronsport
Dalam wilayah Kecamatan (domosili)
- Transport dari Kulisusu 3 Desa. @ Rp.50.000 150,000,-

Jumlah 150,000,-

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah,-

8. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihannya atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas negara / daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kulisusu, 29 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Dasmin, SKM Ardin, AMK

NIP.19661231 198703 1 097 NIP.19910419 201405 1 001