PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA
Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809, Fax.: 021-4367168
Email: rsukeckoja@yahoo.com
JAKARTA 14260

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 864/PPHP-VII/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh tujuh bulan Juli tahun Dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : dr. Sinta Dewi Morita F. Jabatan (Ketua)

NIP 198407022014032003
2. Nama : dr. Indri Hening Paramabakti Jabatan (Sekretaris)
NIP 198612142014032004
3. Nama : Nurhayati,Apt Jabatan (Anggota)
NIP 197902112007012011
4. Nama : Ismail Saleh Jabatan (Anggota)
NIP 198211162011011012
5. Nama : Rina Komalasari Jabatan (Anggota)
NIP 197609142008012018

Berdasarkan SK Direktur Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja No. 001 Tahun 2017 tanggal 3 Januari
2017 Tentang Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pada Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
untuk Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun 2017 :

Nama Penyedia : PT. Padang Kuring Boga Utama

Alamat : Jl. SM. Aminudin, RT.13 Kelurahan Bugis Kecamatan Tanjung Redeb
Kabupaten Berau

Berdasarkan Surat Pesanan No. 720/PPK/RSUK-KOJA/VII/2017 tanggal 11 Juli 2017, Pekerjaan Belanja
Bahan dan Pangan, Kode Rekening : 5.2.2.34.01

Dengan Kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik, sesuai SP
b. Kurang / Tidak baik

Barang/Pekerjaan yang terdapat baik kami beri tanda (V) yang selanjutnya akan diserahkan kepada
Penyimpan Barang/Pekerjaan, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda (X) dan akan dikembalikan
Kepada Penyedia.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 ( Empat ) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia barang/Jasa Menyetujui, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

PT. Padang Kuring Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
Boga Utama RSU Kecamatan Koja
1. Ketua
Tanda Tangan : ....................

2. Sekretaris
Tanda Tangan : ....................

Zulkarnain Tanjung Reny Febrina, A.Md.Rad. 3. Anggota

Direktur NIP 197502231997032004 Tanda Tangan : ....................

4. Anggota
Tanda Tangan : ....................

5. Anggota
Tanda Tangan : ....................