NOTA RETUR

Nomor : 000
Atas Faktur Pajak Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Atas Invoice Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Pembeli Barang Kena Pajak
Nama : Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
Alamat : Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu Utara Koja, Jakarta Utara
NPWP : 7 2 7 3 9 6 3 8 4 0 4 5 0 0 0
Kepada Penjual
Nama : PT. Bhinneka Mentaridimensi
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya No. 73C/ 5-6, Gunung Sahari Selatan, Jakarta Pusat
NPWP : 0 1 6 0 8 9 4 1 9 0 2 7 0 0 0

Harga Satuan
No. menurut Faktur Harga Jual BKP
Macam dan Jenis BKP Kuantum
Urut Pajak (Rp)
(Rp)

1 MOTOROLA Handy Talky [CP1660 VHF] 3 2,512,727 7,538,182

Jumlah Harga Jual BKP yang dikembalikan ### 7,538,182

PPN yang diminta kembali 753,818
PPnBM yang diminta kembali 8,292,000
Diisi nama ko
tanggal pener
Jakarta, 07 November 2017

Diisi nama yan

menandatan
Reny Febrina, A.Md.Rad.
NIP 197502231997032004

Lembar ke-1 : untuk PKP Penjual

Lembar Ke : Pilih lembarnya dulu
sebelum mencetak
1

Diisi nama kota dan

tanggal penerbitan FP

Diisi nama yang berhak

menandatangani FP
 NOTA RETUR
Nomor : 000
Atas Faktur Pajak Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Atas Invoice Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Pembeli Barang Kena Pajak
Nama : Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
Alamat : Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu Utara Koja, Jakarta Utara
NPWP : 7 2 7 3 9 6 3 8 4 0 4 5 0 0 0
Kepada Penjual
Nama : PT. Bhinneka Mentaridimensi
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya No. 73C/ 5-6, Gunung Sahari Selatan, Jakarta Pusat
NPWP : 0 1 6 0 8 9 4 1 9 0 2 7 0 0 0

Harga Satuan
No. menurut Faktur Harga Jual BKP
Macam dan Jenis BKP Kuantum
Urut Pajak (Rp)
(Rp)

1 EPSON Printer [L310] 4 1,780,000.00 7,120,000.00

2 EPSON Printer [M200] 3 2,275,000.00 6,825,000.00

Jumlah Harga Jual BKP yang dikembalikan ### 13,945,000.00

PPN yang diminta kembali 1,394,500.00
PPnBM yang diminta kembali 15,339,500.00
Diisi nam
tanggal p
Jakarta, 07 November 2017

Diisi nama
menand
Reny Febrina, A.Md.Rad.
NIP 197502231997032004

Lembar ke-1 : untuk PKP Penjual

Lembar Ke : Pilih lembarnya dulu
sebelum mencetak
1

Diisi nama kota dan

tanggal penerbitan FP

Diisi nama yang berhak

menandatangani FP
 FORM PERUBAHAN DATA
Nomor : 000
Atas Faktur Pajak Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Atas Invoice Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Pembeli Barang Kena Pajak
Nama : Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
Alamat : Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu Utara Koja, Jakarta Utara
NPWP : 7 2 7 3 9 6 3 8 4 0 4 5 0 0 0
Kepada Penjual
Nama : PT. Bhinneka Mentaridimensi
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya No. 73C/ 5-6, Gunung Sahari Selatan, Jakarta Pusat
NPWP : 0 1 6 0 8 9 4 1 9 0 2 7 0 0 0
DATA SEBELUMNYA
1 Nama Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
2 NPWP 72.739.638.4.045.000
3 Alamat Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu
Utara Koja, Jakarta Utara
4 Data BKP
No. SKU Nama Barang Harga (DPP)
a a. EPSON Printer [L310] Rp 7,120,000
b a. EPSON Printer [M200] Rp 6,825,000
c a.
d a.
f a.
g a.
h a.
i a.
DATA TERBARU
1 Nama Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
2 NPWP 72.739.638.4.045.000
3 Alamat Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu
Utara Koja, Jakarta Utara
4 Data BKP
No. SKU Nama Barang Harga (DPP)
a a. EPSON Printer [L310] Rp 7,120,000
b a. EPSON Printer [M200] Rp 6,825,000
c a.
d a.
f a.
g a.
h a.
i a.

Sales Name

(Henry Fonda)
rta Utara Lembar Ke : Pilih lembarnya dulu
sebelum mencetak
2

karta Pusat

Koja

RW.012 Tugu

rga (DPP)
7,120,000
6,825,000

Koja

RW.012 Tugu

rga (DPP)
7,120,000
6,825,000

les Name

nry Fonda)
 FORM PERUBAHAN DATA
Nomor : 000
Atas Faktur Pajak Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Atas Invoice Nomor : 000.000.00.00000000 Tanggal :
Pembeli Barang Kena Pajak
Nama : Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
Alamat : Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu Utara Koja, Jakarta Utara
NPWP : 7 2 7 3 9 6 3 8 4 0 4 5 0 0 0
Kepada Penjual
Nama : PT. Bhinneka Mentaridimensi
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya No. 73C/ 5-6, Gunung Sahari Selatan, Jakarta Pusat
NPWP : 0 1 6 0 8 9 4 1 9 0 2 7 0 0 0
DATA SEBELUMNYA
1 Nama Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
2 NPWP 72.739.638.4.045.000
3 Alamat Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu
Utara Koja, Jakarta Utara
4 Data BKP
No. SKU Nama Barang Harga (DPP)
MOTOROLA Handy Talky
a a. Rp 8,292,000
[CP1660 VHF]
b a.
c a.
d a.
f a.
g a.
h a.
i a.
DATA TERBARU
1 Nama Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
2 NPWP 72.739.638.4.045.000
3 Alamat Jl. Walang Permai No. 39 RT.008 RW.012 Tugu
Utara Koja, Jakarta Utara
4 Data BKP
No. SKU Nama Barang Harga (DPP)
MOTOROLA Handy Talky
a a. Rp 8,292,000
[CP1660 VHF]
b a.
c a.
d a.
f a.
g a.
h a.
i a.

Sales Name

(Henry Fonda)
rta Utara Lembar Ke : Pilih lembarnya dulu
sebelum mencetak
2

karta Pusat

Koja

RW.012 Tugu

rga (DPP)
8,292,000

Koja

RW.012 Tugu

rga (DPP)
8,292,000

les Name

nry Fonda)