Pemanfaatan obat di klinik rawat jalan umum pasien rawat jalan dengan rujukan khusus

untuk obat antihipertensi dan antidiabetes

Y. H. Yuen Bpharm, S. Chang PharmD. C. K. L, Chong Bpharm, S. C. Leet PhD,
J. A. J. Critchley* FRCP, J. C. N. Chan* FRCP

RINGKASAN
Tujuan: Untuk memeriksa pola resep, khususnya obat antihipertensi dan antidiabetes, di
sebuah klinik rawat jalan di rumah sakit dan untuk mengevaluasi apa yang pernah dilakukan
dalam pengambilan keputusan yang dilakukan. Metode: Resep dari klinik umum pasien di
Rumah Sakit Pendidikan dikumpulkan selama 4 minggu. Pengeluaran obat dihitung.

Hasil: Sebanyak 622 resep mengandung 1903 barang dikumpulkan. Oba antihipertensi dan anti-
diabetes masing-masing dilaporkan 25-9 dan penggunaan 9-1%. Agen penghambat saluran
kalsium/CCB, penghambat enzim pengubah angiotensin dan block agen ini adalah
antihipertensi yang paling populer obat yang digunakan. Sulphonylureas adalah obat antidiabetes
yang paling sering diresepkan. Amlodipin, doxazosin dan sotalol dilaporkan 4 - 5% dari semua
resep barang tapi 27-8% dari total pengeluaran obat.

Kesimpulan: Penggunaan obat antihipertensi dan anti diabetes dilaporkan sebagian besar
penggunaan obat dalam penelitian ini. Penggunaan agen baru dan lebih mahal telah
meningkatkan pengeluaran obat-obatan. Pemantauan penggunaan obat narkoba dan korelasi
mereka dengan klinis outcome dijamin.

PENGANTAR
Hipertensi dan diabetes mellitus merupakan kondisi medis yang sering terjadi dengan hidup
berdampingan. Dua penyakit ini juga menjelaskan sebagian besar kematian dini dan morbiditas
(1)
kardiovaskular pada masyarakat modern . Di Hong Kong, prevalensi diabetes dan hipertensi
telah dilaporkan menjadi 5-100 % dipopulasi yang umum (2, 3). Di negara barat, pengeluaran obat
antihipertensi meningkat pesat selama 20 tahun terakhir. Meskipun hal ini sebagian disebabkan
oleh peningkatan diagnosis dan pengobatan hipertensi, penggunaan obat-obatan antihipertensi
lebih disukai yang terbaru dan lebih mahal, seperti agen penghambat saluran kalsium
dan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE). Selama obat-obatan yang lebih tua seperti
 (4-7)
diuretik dan B-blocking agen juga dilaporkan banyak peningkatan . Beberapa metode dapat
digunakan untuk menyelidiki pola penggunaan obat. Ini termasuk survei resep, analisis data
penjualan obat atau konsumsi, review catatan medis dan survei dokter. Dari berbagai metodologi
ini, survei resep adalah cara cepat dan murah untuk menyelidiki pola resep dan tidak
memerlukan partisipasi dari penulis resep atau pasien. Survei semacam ini sangat sesuai dalam
aturan dimana obat diresepkan dan diracik di lokasi yang sama. Data yang dikumpulkan
mencerminkan kepercayaan meresepkan kebiasaan dokter, terutama untuk obat yang diresepkan
untuk indikasi terapi tertentu seperti hipertensi dan diabetes. Korelasi antara data dan informasi
(8-10)
klinis, bisa juga digunakan untuk menilai biaya efektivitas beberapa terapi ini . Dalam
penelitian ini, kami memeriksa pola pemberian resep di klinik rawat jalan umum rumah sakit
dengan penekanan khusus pada penggunaan antihipertensi dan obat antidiabetes dan pengeluaran
yang dikeluarkan.

METODE
Penelitian dilakukan di sebuah medical out-klinik pasien di The Prince of Wales Hospital,
Shatin, Hongkong. Ini adalah rumah sakit regional di timur New Territories melayani populasi
sekitar satu juta. Pasien terutama dirujuk dari praktisi umum atau dipulangkan dari lingkungan
rumah sakit. Karena kurangnya kebijakan asuransi kesehatan yang komprehensif di Hong Kong,
banyak pasien dengan penyakit kronis seperti penyakit hipertensi dan diabetes merupakan
mengatur di sektor kesehatan masyarakat dimana pasien membayar biaya tetap yang mencakup
baik konsultasi maupun biaya pengobatan. Resep yang dikeluarkan dari obat umum out-klinik
pasien dikumpulkan dari apotek selama periode 4 minggu. Dokter tidak diberitahu survei untuk
meminimalkan bias karena adanya perubahan pada mereka yang kebiasaan meresepkan. Rincian
berikut dicatat dari setiap resep: usia dan jenis kelamin pasien, nomor identitas pasien, nama dan
jumlah obat dalam resep, durasi resep dan total jumlah dosis harian. Obat antihipertensi
digolongkan ke dalam tujuh kelompok: diuretik (diuretik hemat kalium bila digunakan dengan
obat antihipertensi lainnya), B-bloker agent, alfa-bloker agent, vasodilator (mis.hydralazine),
(11)
penghambat ACE, ccb dan sentrali acting agent (misalnya metil-dopa, clonidine) . Loop
diuretik dikecualikan karena jarang digunakan sebagai agen antihipertensi tunggal. B-bloker
yang diresepkan sesuai kebutuhan' basis juga dikecualikan karena mereka cenderung tidak
digunakan untuk hipertensi. Obat antidiabetes adalah diklasifikasikan sebagai insulin,
sulphonylureas dan biguanides. Formalarium Obat Rumah Sakit Prince of Wales (November,
1996) digunakan sebagai referensi untuk biaya obat. Total biaya rsep yang ditentukan dengan
mengalikan jumlah yang ditentukan dan harga satuan. Total biaya untuk setiap kelas obat
diperoleh dengan menjumlahkan biaya barang terkait. Biaya obatnya dinyatakan secara bulanan.

Analisis data statistik dinyatakan sebagai mean SD. Cor-Analisis relasi digunakan untuk
menghitung korelasi antara usia dan jumlah item resep. Uji Chi-kuadrat digunakan untuk antar
kelompok comparisons. Nilai P <0,05 dianggap sangat penting.

HASIL
Sebanyak 622 resep mengandung 1903 item obat dikumpulkan dari rawat jalan medis umum
klinik selama masa periode studi. Lebih dari 70% (n -611) pada pasien berusia 65 tahun atau
lebih dengan usia rata-rata dari 63 15 dan kisaran 15-99 tahun. Angka rata-rata dari item per
resep adalah 3 1 - 8 dengan kisaran 1-11. Sebanyak 131 (20%) pasien diresepkan dengan lebih
dari empat obat. Seiring bertambahnya usia, jumlah item resep juga meningkat. Durasi rata-rata
resep adalah 12 4 minggu dengan kisaran 1-26 minggu. Pola penggunaan obat sama antara pria
dan wanita (Tabel 1). Obat kardiovaskular adalah obat pra-scribed kelas obat yang terutama
karena obat anti-hipertensi. Hal ini diikuti dengan penggunaan obat antidiabetes, analgesik,
termasuk obat yang digunakan untuk rematik dan penyakit sendi, dan obat-obat pernafasan
(Tabel 2).

Dari 622 resep tersebut, 358 (576%) terkandung satu atau lebih obat antihipertensi dan 139 (22-
3%) resep memiliki satu atau lebih obat antidiabetes. Ada 95 pasien (15%) menerima obat anti-
obat diabetes dan antihipertensi. Total obat belanja sebanyak HK $ 24139 () (Cl = HK $ 12)
selama masa studi 4 minggu. Tabel 2 merangkum pengeluaran untuk obat ini. Obat antihipertensi
dilaporkan 47% dari keseluruhan pengeluaran obat, diikuti oleh obat pernafasan, agen penurun
lipid dan obat antidiabetes.

Pola penggunaan obat antihipertensi serupa antara pria dan wanita (Tabel 1). Dari 358 resep obat
antihipertensi, 245(68%) terdiri dari satu obat, 96 (27%) memiliki dua obat,
13 (4%) memiliki tiga obat dan empat (1%) memiliki empat obat kombinasi. Kelas obat anti-
hipertensi sangat populer dibandingkan dengan CCB agen, diikuti oleh ACE inhibitor dan II-
blocking agen dalam monoterapi dan terapi kombinasi.
(Tabel 3). Di antara berbagai blok saluran kalsium zat yang ditentukan (n 207), pelepasan lambat
nifedipin (SR) paling sering digunakan (594%), diikuti oleh amlodipin (16-4%). Enalapril
(700/0) adalah yang paling umum diresepkan ACE inhibitor (n 100), sementara metoprolol
(585%) adalah yang paling populer B-blocking agen 01 = 94). Methyldopa (n = 27) adalah satu-
satunya contoh agen utama yang ditentukan dalam survei. Vasodilator, seperti hydralazine, tidak
digunakan sama sekali. Indapamide (n 19, 50%) adalah yang paling terkenal diuretik yang
digunakan dan prazosin (n = 18, 69 -2%) paling banyak a-blocker agen. Kombinasi CCB dengan
Beta blocking agen sangat populer dibandingkan CCB ditambah dengan ACE inhibitor (Tabel
3). Dibandingkan dengan pasien non-diabetes, Penghambat ACE digunakan lebih sering dan
agen penghambat II lebih jarang pada pasien diabetes (Gambar 1). Gambar 2 membandingkan
penggunaan dan pengeluaran obat pada obat antihipertensi. Pengeluaran pada ACE inhibitors
dan calcium channel blocking agents tidak sebanding dengan penggunaannya dibandingkan
dengan biaya diuretik yang relatif rendah dan agen beta-blocking. Selain itu, dilaporkan
amlodipine 164% dari calcium channel blocking agen yang digunakan, mewakili 43%
pengeluaran obat. Sotalol, agen penghambat dengan anti-arrhythmic dilaporkan 5-3%
penggunaan namun menjelaskan 33-8% dari total pengeluaran untuk agen penghambat .
Doxazosin, merupakan agen kerja panjang dengan meminimalisir efek samping takikardia yang
dilaporkan 27% dari total penggunaan tapi 72% dari pengeluaran untuk agen penghambat.
Penggunaan agen antidiabetes dalam survei ini, 139 resep (224%) terkandung obat antidiabetes,
13 (94%) dengan insulin tunggal, 93 (669%) dengan kombinasi tunggal dan 33 (23-7%) dengan
kombinasi terapi. Gambar 3 merangkum pola penggunaan Obat antidiabetes dalam penelitian ini.
Sulphonylurea adalah Obat utama yang digunakan pada pasien yang mendapat monoterapi.
Metformin digunakan terutama sebagai agen kombinasi pada pasien yang menerima
sulphonylurea. Dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, glibenklamid (60 vs 36-1%, 11
<0-05)

diresepkan lebih jarang dan glipizide (8 - 6 vs 30-6%, P<0-05). lebih sering pada orang tua.
DISKUSI
Dalam survei resep ini, sebagian besar penggunaan obat karena kardiovaskular, antidiabetes dan
obat pernafasan. Temuan ini menekankan pentingnya perawatan kesehatan pada penyakit kronis.
Ada beberapa kelemahan potensial dalam metodologi sekarang. Diabetik dan hipertensi pasien
yang diobati dengan terapi non-farmakologis seperti diet atau olahraga pasti sudah dikecualikan.
Catatan medis tidak diperiksa. Oleh karena itu, Alasan untuk terapi tidak sepenuhnya dipastikan.
Sedangkan obat antidiabetes hanya ditentukan di pasien diabetes, obat antihipertensi bisa
diresepkan untuk kondisi lain seperti angina atau gagal jantung. Meski demikian, temuan dari
survei ini tersebut mencerminkan untuk sebagian besar kebiasaan meresepkan umum di
sebuah klinik medis dan mengkonfirmasi laporan kami sebelumnya tentang penggunaan umum
(12)
antidiabetes dan obat kardiovaskular . Selanjutnya, karena sering koeksistensi diabetes dan
(1)
hipertensi , lebih dari 15% dari pasien diresepkan kedua obat ini. Mayoritas pasien yang hadir
(12)
di klinik medis ini sudah tua. Seperti diberitakan dalam sebuah penelitian , jumlahnya dari
item resep meningkat dengan usia terutama karena penggunaan obat antidiabetes dan
antihipertensi. Meskipun beberapa pekerja telah melaporkan peningkatan obat yang digunakan
pada wanita (13), perbedaan jenis kelamin semacam itu tidak diamati dalam survei ini.

Pola resep obat antihipertensi Di AS.A., penggunaan diuretik telah menurun 57 sampai 25%
selama periode 11 tahun. Untuk pemblokiran agen, penurunannya sudah lebih bertahap dari 20
menjadi
15%. Hal ini disertai dengan kenaikan proporsional dalam penggunaan inhibitor ACE dan
(4)
saluran kalsium agen pemblokir . Dalam penelitian ini, kalsium agen penghambat saluran dan
penghambat ACE juga dilaporkan untuk hampir 600/0 dari total penggunaan obat anti
hipertensi, sedangkan penggunaan diuretik kurang dari 10% pasien. Meski diuretik dan agen beta
blocker adalah dua golongan obat saja telah ditunjukkan untuk mengurangi angka kematian pada
(14)
pasien dengan hipertensi esensial , penggunaan agen ini adalah dibatasi oleh potensi efek
sampingnya terhadap glukosa dan metabolisme lipid, terutama untuk pasien dengan
(15, 16)
intoleransi glukosa atau hiperlipidemia . Di Klinik ini, 15% pasien menerima bersamaan
obat antidiabetes, menunjukkan prevalensi tinggi diabetes. Pada pasien ini, penggunaan diuretik
dan beta blokir agent selanjutnya menurun menjadi 5 dan 8%, secara spektral. Diuretik juga
jarang digunakan pada pria dibandingkan wanita, yang mungkin berhubungan dengan efek
(17)
samping seperti disfungsi seksual . Di lain sisi penelitian, pasien lansia sering memiliki low
(18)
renin hipertensi dan kurang responsif terhadap agen penghambat . Hal ini sebagian dapat
menjelaskan pengurangan penggunaan kelas obat pada lansia dalam survei ini. Efek relatif netral
(15)
dari ACE inhibitor dan agen penghambat saluran kalsium pada perantara metabolisme
mungkin menjadi alasan lain bagi penggunaan khusus sebagai antihipertensi lini pertama.
Meskipun efek penghambat ACE terhadap mortalitas pada pasien dengan hipertensi esensial
(19) (20)
tetap terbukti, agen ini memiliki kardioprotektif dan tindakan renoprotective , membuat
mereka lebih diutamakan pada beberapa kelompok pasien seperti penderita diabetes. Karena
kurangnya data jangka panjang, penggunaan Agen penyekat saluran kalsium seringkali
kontroversial(21). Meski demikian, obat ini memiliki potensi efek antihipertensi, terutama pada
(22)
lansia dan pasien dengan hipertensi renin rendah . Ada perbedaan dalam hal khasiat dan
tolerabilitas antara agen penghambat saluran kalsium yang berbeda, namun bervariasi dalam
harga. Amlodipine baru sajaterbukti dapat ditoleransi dengan baik pada pasien dengan gagal
jantung (23). Namun, di Hong Kong, untuk alat ukur dosis amlodipine 2-3 kali lebih mahal darin
ifedipin (slow release). Hal ini juga tercermin dari biaya obat amlodipine yang tinggi tidak
sebanding dengan penggunaannya. Demikian pula, meski jarang penggunaan sotalol, Beta
(24) (25)
blocking agent dengan tindakan antiarrthymic , dan doxazosin , agen Eblocking sekali
sehari, ini dua obat dilaporkan untuk proporsi yang signifikan pada biaya perawatannya. Meski
doxazosin punya keuntungan dalam administrasi sekali sehari, sudah menunjukkan bahwa
kepatuhan pengobatan menurun. Secara signifikan hanya bila rejimen membutuhkan administrasi
(26)
tiga kali atau lebih setiap hari . Pada pasien lansia yang harus membiayai biaya pengobatan
mereka sendiri, Obat antihipertensi lebih murah dengan membutuhkan lebih banyak administrasi
sering lebih disukai daripada obat yang mahal dengan membutuhkan lebih banyak administrasi
(27)
. Namun, faktor ini tidak mungkin menjadi relevan dalam situasi seperti di Hong Kong
dimana pasien membayar biaya tetap untuk resep mereka di depan umum sektor kesehatan.
Edukasi tentang indikasi terapi dan penjelasan tentang efek samping lebih mungkin terjadi
menyebabkan kepatuhan perawatan yang lebih baik dan berkelanjutan. Penggunaan selektif agen
yang mahal ini seharusnya ditekankan dan dikorelasi dengan hasil klinis yang penting.
Lebih dari 30% pasien di klinik medis ini memerlukan pengobatan kombinasi antihipertensi.
(28)
meskipun thiazide atau diuretik dosis rendah seringkali dipuji sebagai agen kombinasi ,
Kombinasi jarang terjadi dalam survei ini. Seringnya penggunaan agen penghambat saluran
kalsium dalam terapi kombinasi ini semakin meningkatkan pengobatan dalam harga. Namun,
beberapa kombinasi seperti CCB ditambah penghambat ACE, atau CCB ditambah pemblokiran
B-bloker agen, bisa memiliki efek sinergis. Dalam survei ini, sulfonilurea merupakan obat
antidiabetes yang diresepkan dalam monoterapi. Hanya sulphonylurea generasi kedua termasuk
gliben-clamide, glipizide dan gliclazide diresepkan diklinik ini. Penggunaan glibenklamida,
sulfonilurea dengan metabolit kerja lama, dikaitkan dengan Berkurangnya risiko hipoglikemia,
(29, 30)
terutama pada pasien lansia dan pasien dengan gangguan ginjal . Dalam survei ini,
glibenklamid lebih populer dibandingkan kelompok sulphonlyurea pada umur yang lebih muda,
sedangkan Obat yang bertindak lebih pendek, glipizide adalah obat pilihan pada orang tua.
Meski metformin sering direkomendasikan sebagai Obat antidiabetes lini pertama terutama pada
(29)
kelebihan berat badan Pasien , obat ini digunakan pada mayoritas penggunaan kombinasi
dengan sulphonylurea dalam survei ini. Hanya 12% pasien menerima metformin tunggal. Serupa
(12)
juga telah dilaporkan pada peresepan survei lainnya . Dibandingkan sulphonylureas,
metformin adalah obat antidiabetes yang kurang berpotensi dan penggunaan obatnya jarang
dipilih pada populasi pada populasi klinik rumah sakit klinik. Di samping itu, pengobatan insulin
hanya diresepkan pada 10% dari pasien. Hal ini berbeda dengan survei lain yang dilakukan pada
klinik diabetes di mana lebih dari 25% pasien diobati dengan insulin (31).

Kesimpulannya, survei resep ini menunjukkan hal itu kardiovaskular, antidiabetes dan obat
pernapasan dilaporkan sebagian besar penggunaan obat di rumah sakit umum klinik rawat jalan
medis. Pemblokiran saluran kalsium agen dan ACE inhibitor memiliki biaya unit yang lebih
tinggi dan digunakan lebih sering dari pada diuretik dan Beta bloker agen. Penggunaan obat yang
lebih baru dan lebih mahal agen seperti amlodipine, sotalol dan doxazosin ada peningkatan biaya
obat. Intervensi dan Program pengintaian bisa jadi penting untuk memperbaiki kualitas dan
keefektifan biaya resep. Menggunakan agen baru dan lebih mahal ini perlu untuk dipantau dalam
menentukan korelasi mereka dengan hasil klinis.