Laporan Kasus

DEMAM BERDARAH

PEMBIMBING : dr. Suryadi Panjaitan, Sp.PD

dr. M. Fahmi Hidayat

PENYAJI : Fifi Florensia

Herna Tri Yulianty

Johanna Sihombing

Apriany C.A. Silalahi

Mohd. Ariff Hasreen

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015
 i

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal :

Nilai :

COW Pembimbing Pimpinan Sidang

(dr. M. Fahmi Hidayat) (dr. Suryadi Panjaitan, Sp.PD)

 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul Demam
Berdarah.

Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit
Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing,
dr. Suryadi Panjaitan, Sp.PD dan juga dr. M. Fahmi Hidayat yang telah meluangkan
waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan,
baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari
pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah
laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 12 Mei 2015

Penulis
 iii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................. i

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 2

2.1.1. Latar Belakang ............................................................................................ 2

2.1.2. Definisi ........................................................................................................ 3
2.1.3. Epidemologi ................................................................................................ 3
2.1.4. Patofisiologi ................................................................................................ 3
2.1.5. Manifestasi Klinis ....................................................................................... 4
2.1.6. Diagnosis ..................................................................................................... 5
2.1.7. Diagnosis banding ....................................................................................... 6
2.1.8. Penatalaksanaan .......................................................................................... 6
2.1.9. Pencegahan. ......... 9
2.1.10. Prognosis ..................................................................................................... 9

BAB 2 STATUS ORANG SAKIT ................................................................................... 10

BAB 3 FOLLOW UP HARIAN DI RUANGAN ............................................................ 20

BAB 4 DISKUSI ................................................................................................................ 25

BAB 5 KESIMPULAN ..................................................................................................... 28

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 29

 2

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1.Latar Belakang

Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
Dengue dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae dan ditularkan melalui nyamuk. Nyamuk
yang dapat menularkan penyakit demam berdarah dengue adalah nyamuk Aedes aegypti dan
Aedes albopictus. Virus demam berdarah dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu virus DEN-1,
DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Penyakit ini merupakan penyakit yang timbul di negara-negara
tropis termasuk di Indonesia.1,2

World Health Organization (WHO) mengestimasi 50 juta orang terinfeksi penyakit

demam berdarah setiap tahunnya.3 Di Indonesia penyakit ini selalu meningkat pada setiap
awal musim hujan dan menimbulkan kejadian luar biasa di beberapa wilayah. Penyakit
tersebut juga menimbulkan wabah 5 tahunan terakhir terjadi pada tahun 2003/2004. Pada
tahun 2008 di Indonesia dilaporkan 137.469 kasus demam berdarah.1

Di Indonesia DBD telah menjadi masalah kesehatan masyarakat selama 46 tahun terakhir.
Sejak tahun 1968 telah terjadi peningkatan persebaran jumlah provinsi dan kabupaten/kota
yang endemis DBD, dari 2 provinsi dan 2 kota menjadi 32 provinsi dan 382 kabupaten/kota
pada tahun 2009. Selain itu terjadi juga peningkatan jumlah kasus DBD, pada tahun 1968
hanya 58 kasus menjadi 158.912 kasus pada tahun 2009. Peningkatan dan penyebaran kasus
DBD tersebut kemungkinan disebabkan oleh mobilitas penduduk yang tinggi, perkembangan
wilayah perkotaan, perubahan iklim, perubahan kepadatan dan distribusi penduduk serta
faktor epidemiologi lainnya yang masih memerlukan penelitian lebih lanjut.2

Di Indonesia, jumlah kasus demam berdarah cenderung meningkat dari tahun ke tahun.
Meningkatnya angka demam berdarah di berbagai kota di Indonesia disebabkan oleh sulitnya
pengendalian penyakit yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti.4 Secara universal belum
ditemukan adanya vaksin sebagai alat pencegahan penyakit demam dengue maupun demam
berdarah dengue.5,6

Dewasa ini telah ditemukan metode deteksi dini kasus demam berdarah dengan cara
deteksi
keberadaan virus, fraksi protein virus dengue atau antigen captured yang bisa mendeteksi
hingga satu hari sebelum demam. Teknik tersebut dikenal dengan deteksi NS1 atau deteksi
protein non structural yang merupakan sisa-sisa virus Dengue 1,2,3,4 ketika bereplikasi.5,7,8

Pengendalian penyakit menular akan berjalan efektif jika penyakit tersebut memiliki
metode deteksi dini untuk diagnostik. Lazim dikenal sebagai alat early diagnostic. Alat
deteksi dini akan sangat efektif apabila diikuti dengan pengobatan (prompt treatment) secara
dini.9
 3

1.2.Defenisi

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (Dengue Haemorrhagic

Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus Dengue dengan manifestasi
klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Sindrom rejatan dengue (dengue shock syndrome)
adalah demam berdarah yang disertai dengan rejatan/syok.10

1.3.Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat, dan Karibia.
Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Sejak
tahun 2004, Indonesia merupakan Negara dengan laporan kasus infeksi virus dengue
terbanyak. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2007, prevalensi kasus DBD tersebar di
Indonesia dengan nilai 0,6%. Prevalensi tertinggi diperoleh pada kelompok umur dewasa
muda (25-34 tahun) sebanyak 0,7% dan terendah pada bayi (0,2%).10,11

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamukgenus Aedes (terutama A.
aegypti dan A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi
lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang
berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya).10

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue
yaitu: 1) vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di
lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) pejamu: terdapatnya
penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia, dan jenis
kelamin; 3) lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.10

2.PATOFISIOLOGI

Menurut Suhendro (2009), mekanisme immunopatologis sangat berperan dalam

terjadinya penyakit demam berdarah dengue (DBD) dan sindrom renjatan dengue pada
seseorang.

Respon imun yang berperan dalam DBD: (1) respon humoral: antibodi yang
terbentuk terhadap virus dengue membantu mempercepatkan replikasi virus pada monosit
dan makrofag (anti-body dependent enhancement); (2) peran limfosit T baik sel T-helper dan
sel T-sitotoksik dalam respon antibodi terhadap virus dengue; (3) monosit dan makrofag yang
berperan dalam memfagositosis virus dengue. Tetapi proses tersebut meningkatkan replikasi
virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; (4) Aktivasi komplemen oleh kompleks imun akan
menghasilkan C3a dan C5a yang berperan dalam terjadinya kebocoran plasma
(Suhendro,2009).

Kurane dan Ennis (1994) mengatakan bahwa infeksi dari virus akan menyebabkan
makrofag untuk teraktivasi dan memfagositosis kompleks virus-antibodi yang terbentuk
sehingga nanti virus akan bereplikasi di dalam makrofag tersebut. Infeksi terhadap makrofag
akan menyebabkan sel T untuk berdeferensiasi dan menghasilkan limfokin dan interferon
 4

gamma (IFN). IFN akan mengaktivasi monosit sehingga banyak mediator inflamasi
disekresikan seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang
akhirnya akan menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadinya kebocoran plasma.
Pembentukan C3a dan C5a oleh komplemen juga mengakibatkan terjadinya kebocoran
plasma.

Trombositopenia sering ditemukan pada pasien DBD. Hal ini bisa terjadi kerana: (1)
terjadinya supresi sumsum tulang; (2) virus dengue yang berlengketan terhadap platelet
menyebabkan terjadinya destruksi platelet (immune mediated); (3) terbentuknya antibodi
terhadap platelet (Dinesh dan Patil, 2006).

MANIFESTASI KLINIS

Virus dengue dapat bersifat asimptomatik, demam dengue, demam berdarah dengue,
ataupun sindrom syok dengue (SSD). Pasien pada mulanya akan mengalami fase demam
selama 2-7 hari, diikuti fase kritis selama 2-3 hari. Pada fase kritis, demam sudah tidak terjadi
lagi tetapi berisiko untuk terjadi SSD jika tidak mendapatkan terapi yang adekuat.

Gambar Manifestasi klinis infeksi virus dengue (WHO,1993)

 5

DIAGNOSIS

Demam dengue dapat ditegakkan bila ada demam aku selamat 2-7 hari dan ditandai
dengan dua atau lebih manifestasi klinis dibawah:

1. Nyeri kepala.
2. Nyeri retro-orbital.
3. Mialgia/artralgia.
4. Ruam kulit.
5. Manifestasi perdarahan.
6. Leukopenia.

Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila ditemukan:

1. Demam atau riwayat demam akut (2-7 hari) yang selalunya bersifat bifasik.
2. Minimal salah satu manifestasi perdarahan: (a) uji bendung positif; (b) petekie,
ekimosis, purpura; (c) perdarahan mukosa atau perdarahan di tempat lain; (d)
hematemesis atau melena.
3. Trombositopenia (trombosit < 100000/ L).
4. Minimal satu tanda kebocoran plasma: (a) peningkatan hematokrit >20%; (b)
penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan; (c) tanda-tanda
kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

Pada pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan yang dilakukan berupa:

1. Leukosit: bisa normal atau menurun.

2. Trombosit: umumnya trombositopenia pada hari 3-8.
3. Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan bila ditemukan peningkatan hematokrit
20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
4. Hemostasis: pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-dimer, atau FDP jika dicurigai
perdarahan.
5. Protein/albumin: Bisa terjadi hipoproteinemia akibat dari kebocoran plasma.
6. SGOT/SGPT bisa meningkat.
7. Elektrolit: pemantauan pemberian cairan.
8. Immunoserologi: IgM yang mulai terdeteksi mulai hari 3-5 dan IgG yang mulai
terdeteksi pada hari ke-14. Antigen NS1 dapat dideteksi pada hari pertama sehingga
hari ke delapan.
 6

DERAJAT INFEKSI VIRUS DENGUE

Tabel derajat penyakit infeksi virus dengue

DIAGNOSIS BANDING

Demam berdarah: Ditandai dengan demam akut selama 2-7 hari tetapi tidak
ditemukan kebocoran plasma.
Sindrom syok dengue (SSD): seluruh kriteria DBD disertai dengan kegagalan
sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah yang menurun
( 20 mmHg), hipotensi tidak sesuai standar umur, kulit dingin, lembab dan gelisah.

PENATALAKSANAAN

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi
suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematiam dapat diturunkan hingga
kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penangan kasus DBD.

Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan Divisi
Penyakit Tropik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD, yang
dibagi menjadi lima protokol
 7

Protokol I. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah dengue dewasa

tanpa syok

Apabila didapatkan nilai Hb, Ht dan trombosit seperti:

1. Hb, Ht, trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran kontrol ke polklinik dalam waktu 24 jam berikutnyadimana
dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan Leukosit, trombosit tiap 24 jam, atauapabila keadaan
pendrita memburuk, segera kembali ke IGD

2. Hb, Ht normal tapi trombosi <100.000, dianjurkan untuk dirawat

3. Hb, ht meningkat dan trombosit normal dan atau turun juga dianjurkan untuk dirawat

Protokol II. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah dengue dewasa

diruang rawat

Pasien tersangka demam berdarah dengue tanpaperdarahan spontan dan masif dan tanpa
syok, diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah seperti rumus :

1500+(20 x(BB dalam kg - 20)

Sumber : Pan American health organization, 1994

Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:

Bila Hb, Ht meningkat 10-20 % dan trombosit < 100.000, jumlah pemberian cairan tetap
sesuai rumus diatas dengan pemantauan Hb,Ht trombosit tiap 12 jam

Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit < 100.000, maka pemberian cairan sesuai
dengan protokol III

Protokol III. Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan peningkatan Ht >20 %

Peningkatan Ht > 20 % berarti tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5 %. Terapi awal
pemberian cairan adalah infuse cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam.

1. Bila terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda ht

menurun, frekuensi naf (hearts rate) turun, tekanan darah stabil, produksi meningkat,
maka cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah
pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi lagi menjadi 3 ml/KgBB/jam. Jika
keadaan tetap membaik, maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam
kemudian.
 8

2. Bila tidak terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda ht
dan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun , < 20 mmHg, produksi menurun,
maka naikkan jumlah cairan cairan infuse menjadi 10 ml/KgBB/jam. Bila keadaan
membaik setelah pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi menjadi 5
ml/KgBB/jam, tetapi bila keadaan tidak membaik maka naikkan jumlah cairan infuse
15 ml/KgBB/jam dan bila perkembangan menjadi buruk dengan tanda-tanda syok,
tangani pasien sesuai dengan protocol V. Bila syok teratasi maka pemberian cairan
dimulai lagi seperti pemberian terapi awal.

Protokol IV. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada demam berdarah dengue

dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah epistaksisyang
tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna
(hematemesis dan melena atau hematoskezia), hematuria,perdarahan otak atau
perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 cc/ KgBB/jam. Pemeriksaan
Hb, Ht, trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Pemberian heparin diberikan
apabila secara klinis didapatkan tanda-tanda koagulsi intravaskular
diseminata/KID(protrombin time), PTT (partial protrombin time), fibrinogen, D-
Dimer atau CT (clotting time), BT (blooding time), tes parakoagulasi dengan ethanol
gelation test. Tranfusi komponen darah sesuai indikasi, seperti FFP (fresh frozen
plasma) jika terdapat defisiensi faktor pembekuan dengan PT dan APTT yang
memanjang, PRC (packed red cell) bila Hb < 10 gr% dan tranfuse trombosit jika
terdapat perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/ l disertai
atau tanpa KID.

Protokol V. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

Atasi renjatan melalui penggantian cairan intravaskular yang hilang atauresusitasi

cairan dengan cairan kristaloid. Pada fase awal, guyur cairan 10-20 ml/ KgBB,
evaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (TD sistolik 100mmHg,
tekanan nadi . 20 mmHg, frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume cukup, akral
hangat, kulit tidak pucat dan diuresis 0,5-1 cc/KgBB/jam), jumlah cairan dikurangi 7
ml/KgBB/jam. Bila keadaan tetap stabil 60-120 menit, pemberian cairan 5
ml/KgBB/jam. Bila 24-48 jam renjatan teratasi, cairan perinfus dihentikan mencegah
hipervolemi seperti edema paru dan gagal jantung.
Selain itu dapat diberikan O2 2-4 L/ menit. Pantau tanda vital dalam 48 jam pertama
kemungkinan terjadinya renjatan berulang. Bila pada fase awal pemberian cairan
renjatan belum teratasi, periksa hematokrit, bila meningkat berarti perembesn plasma
masih berlangsung dan diberikan diberikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB dan
dapat diulang sesuai kebutuhan.

Pemberian cairan koloid mula-mula diberikan dengan tetsan cepat 10-20 ml/kg BB,
evaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan belum teratasi, pasang katetervena sentral
untuk memantau kecukupan cairan dan cairan koloid dinaikkan hingga jumlah
 9

maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 l/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral
15-18 cmH2O. Bila keadaan belum teratasi, periksa dan koreksi gangguan asam basa,
elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder.Bila keadaan belum teratasi,
berikan obat inotropik atau vasopresor.

Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan pengontrolan vektor seperti

pemberantasan larva dengan larvasida(abatisasi), juga mencegah gigitan nyamuk
seperti tidur memakai kelambu, memasang kawat kasa pada pintu, lubang jendela, dan
ventilasi diseluruh bagian rumah, hindari menggantung pakaian dikamar mandi.

Prognosis

Mortalitas demam dengue relatif rendah . Namun, pada SSD mortalitas cukup
tinggi. Pada usia dewasa, prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan
dibandingkan anak-anak.
 10

BAB 2
STATUS ORANG SAKIT

No. Reg. RS : 641353

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Nila Ardila
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku : Nias
Agama : Kristen Protestan
Alamat :Jln. Jamin Ginting Km 13,5, Lauh Cita, Medan
Tuntunagan

ANAMNESIS
Autoanamnese Alloanamnese
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Demam tinggi
Deskripsi : Demam dirasakan OS 3 hari ini, demam bersifat tinggi, terjadi
secara mendadak, turun dengan pemberian obat demam, menggigil (-),
keringat malam (-), kejang (-). Riwayat berpergian ke daerah endemis
malaria (-). OS juga mengeluhkan nyeri kepala 2 hari ini, nyeri juga
dirasakan di daerah belakang mata, OS juga mengeluhkan nyeri pada
sendi, otot, dan tulang pada tangan dan kaki.
Nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (-), penurunan nafsu makan
(+), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah di kulit (-).
BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat BAB hitam (-).
Menurut keterangan OS, terdapat teman satu asrama OS yang dirawat
di RS lain karena DBD.

RPT :-
RPO : Parasetamol
 11

ANAMNESIS UMUM ORGAN

Jantung Sesak Napas :- Edema :-

Angina Pectoris :- Palpitasi :-
Lain-lain :-
Saluran Pernapasan Batuk-batuk :- Asma, bronkitis :-
Dahak :- Lain-lain :-
Saluran Pencernaan Nafsu Makan : Penurunan BB :-
Keluhan Menelan :- Keluhan Defekasi :-
Keluhan Perut :- Lain-lain :-
Saluran Urogenital Sakit Buang Air Kecil :- Buang air kecil tersendat :-
Mengandung Batu :- Keadaan Urin :-
Haid :N Lain-lain :-
Sendi dan Tulang Sakit pinggang :- Keterbatasan Gerak :-
Keluhan Persendian :+ Lain-lain :-
Endokrin Haus/Polidipsi :- Gugup :-
Poliuri :- Perubahan Suara :-
Polifagi :- Lain-lain :-
Saraf Pusat Sakit Kepala :+ Hoyong :-
Lain-lain :-
Darah dan Pembuluh darah Pucat :- Perdarahan :-
Petechiae :- Purpura :-
Lain-lain :-
Sirkulasi Perifer Claudicatio Intermitten :- Lain-lain :-

ANAMNESIS FAMILI : -
 12

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS : CM
Keadaan Umum Keadaaan Penyakit
Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemah
Tekanan darah : 110/70 mmHg (berbaring) Sikap Paksa :-
Nadi : 68 x/i, reguler, t/v : cukup Reflek fisiologis :+
Pernapasan : 20 x/i Reflek patologis :-
Temperatur : 39 oC (axila)

Anemia (-) Ikterus (-) Dispnu (-)

Sianosis (-) Edema (-) Purpura (-)
Turgor Kulit : Sedang
Keadaan Gizi : Normal
BW = BB x 100 % = 84 % TB : 150 cm

TB-100 BB : 42 kg

BW = 84%

KEPALA :
Mata : konjunctiva palp. inf. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-), pupil isokor,
ki=ka, reflex cahaya direk (+)/indirek(+), kesan = normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi geligi : dalam batas normal
Tonsil/faring : dalam batas normal

LEHER :
Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: (-)
 13

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Simetris, tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi
Nyeri tekan :-
Fremitus suara : suara fremitus kanan = kiri, kesan: normal
Iktus : Iktus kordis tidak terlihat, teraba (+) di ICS V
Perkusi
Paru
Batas paru-hati R/A : R: ICR V; A: ICR VI
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas atas jantung : ICR III
Batas kiri jantung : 1 cm medial Linea Mid Clavicularis Sinistra
Batas kanan jantung : Linea Parasternalis Dextra

Auskultasi
Paru
Suara Pernapasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan :-
Jantung
M1 > M2, P2 > P1, T1 > T2, A2 >A1, desah sistolis (-), desah diastolis (-)
HR : 68 x/i, reguler, intensitas cukup

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi : Suara fremitus kanan = kiri, kesan: normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara pernapasan : Vesikuler
Suara tambahan : -

ABDOMEN
Inspeksi
 14

Bentuk : Simetris normal

Gerakan lambung/usus : tidak terlihat
Vena kolateral : (-)
Caput medusae : (-)
Hernia Umbilikal : (-)

Palpasi
Dinding Abdomen : soepel

HATI
Pembesaran : (-), tidak teraba
Permukaan : tidak teraba
Pinggir : tidak teraba
Nyeri tekan : (-)

LIMFA
Pembesaran : (-), Schuffner : (-), Haecket : (-)
GINJAL
Ballotement : (-), Kiri/Kanan, lain-lain : (-)

UTERUS/OVARIUM : (-)

TUMOR : (-)

Perkusi
Pekak hati : (+)
Pekak beralih :

Auskultasi
Peristaltik usus : (+), normoperistaltik
Lain-lain : perkusi usus: tymphani

PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-), Kiri/kanan (-)
 15

INGUINAL : tdp
GENITALIA LUAR : tdp
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR
(RT)
Perineum : tdp
ANGGOTA GERAK BAWAH
Spincter Ani : tdp
Kiri Kanan
Lumen : tdp
Edema : - -
Mukosa : tdp
Arteri Femoralis : - -
Sarung tangan : tdp
Arteri Tibialis Posterior : - -
Arteri Dorsalis Pedis : - -
ANGGOTA GERAK ATAS Refleks KPR : + +
Deformitas Sendi :- Refleks APR : + +
Lokasi :- Refleks Fisiologis : + +
Jari tabuh :- Refleks Patologis : - -
Tremor Ujung Jari :- Lain-lain : - -
Telapak Tangan Sembab :-
Sianosis :-
Eritema palmaris :-
Tour
Lain-lain :-
 16

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah Kemih Tinja
Hb : 13,40 g% Warna : kuning jernih Warna : tdp
Eritrosit : 4,82 x 106/mm3 Protein : (-) Konsistensi : tdp
Leukosit : 2,68 x 103/mm3 Reduksi : (-) Eritrosit : tdp
Trombosit : 135 x 103/mm3 Bilirubin : (-) Leukosit : tdp
Ht : 38,0 % Urobilinogen : (+) Amoeba/Kista : tdp
Hitung jenis : Sedimen
Eosinofil : 0,4 % Eritrosit : 0-1 /lpb Telur Cacing
Basofil :0% Leukosit : 3-5 /lpb Ascaris : tdp
Netrofi : 60,1 % Silinder : (-) Ankylostoma : tdp
Limfosit : 22 % Epitel : 15-18 /lpb T. trichiura : tdp
Monosit : 17,5 % Cyst : (-) Kremi : tdp
 17

RESUME
( Diisi dengan hal positif )
Keadaan Umum : Demam tinggi
Telaah : Sudah dialami OS 3 hari, bersifat tinggi dan
terjadi secara mendadak, dan turun dengan obat
penurun panas. OS juga merasakan nyeri pada sendi
ANAMNESIS
tangan dan kaki.
Nausea (+), penurunan nafsu makan (+).
Teman satu asrama OS juga dirawat di RS lain karena
DBD.
Keadaan Umum : sedang
STATUS PRESENS Keadaan Penyakit : sedang
Keadaan Gizi : normal

PEMERIKSAAN FISIK
Rumple Leed: (-)
Darah : Kemih :
Leukosit: 2680 /mm3 Warna : kuning jernih
Trombosit: 135.000 /mm3 Protein : (-)
Kesan: leukopenia + Reduksi : (-)
trombositopenia Bilirubin : (-)
LABORATORIUM
Urobilinogen : (+)
RUTIN
Sedimen
Eritrosit : 0-1 /lpb
Leukosit : 3-5 /lpb
Silinder : (-)
Epitel : 15-18 /lpb
1. Demam dengue dd DHF grade I
2. Demam tifoid
DIAGNOSA BANDING 3. Demam malaria
4. Demam chikungunya
5. Leptospirosis
DIAGNOSA
SEMENTARA Demam dengue dd DHF grade I
 18

Aktivitas : Tirah baring

Diet : Makanan biasa tipe II, kalori : 2100 kal, P: 66,5
gram, L: 56 gram, KH: 308 gram
Tindakan suportif : IVFD, edukasi pasien untuk sering
PENATALAKSANAAN minum, awasi tanda perdarahan seperti gusi berdarah,
mimisan.
Medicamentosa :
IVFD RL 30 gtt/I makro
Parasetamol 3 x 500 mg

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan

1. Darah rutin, morfologi darah
tepi
2. Elektrolit
3. Cek NS-1
4. IgM dan IgG anti Dengue
5. Widal Test, Tubex Test
6. RFT
7. LFT
 19

RENCANA AWAL

No. RM : 6 4 1 3 5 3

Nama Penderita : Nila Ardila Fatemaluo

Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosis,
penatalaksanaan, dan edukasi)
Rencana Rencana Rencana Rencana
No Masalah
Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
1 Dengue Fever - Darah rutin, - Tirah Baring - Klinis (Awasi -Menerangkan
morfologi - Diet MB tanda dan menjelaskan
- IVFD RL pendarahan, keadaan,
darah tepi
30gtt/I makro seperti penatalaksanaan
- Elektrolit - Parasetamol 3 x mimisan, gusi dan komplikasi
- Cek NS-1 500 mg berdarah) penyakit pada
- Laboratorium pasien dan
- IgM dan IgG
- Vital sign keluarga.
Anti Dengue -Edukasi pasien
- Widal test, agar banyak
minum.
Tubex test
- Keluarga dan
- RFT pasien membantu
- LFT memantau tanda
pendarahan
seperti mimisan,
gusi berdarah.
 20

Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
05/05/2015 Demam hari ke 3 Sens CM - Demam Dengue - Tirah Baring - cek Darah Rutin /
Demam (+), lemas TD 110/70 HR 68 dd DHF grade I - Diet MB hari
(+), BAB hitam (-), RR 20 T 39 - IVFD RL di cor di IGD 500cc - Cek IgG, IgM
mimisan (-), gusi PD : selanjutnya 30 gtt/i makro Dengue
berdarah (-), Mata: anemis (+/+) ikterus (-/-) Rumus protocol 1: - Awasi tanda-
rumple leed test (-) H/T/M : dbn tanda
Leher : TVJ R-2cmH2O, pem 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20) pendarahan
KGB (-) 1500 + 20 x 22 seperti mimisan,
Thorax: sp: vesikuler St: (-) 1500 + 440 : 1940cc = gusi berdarah,
Abdomen: soepel, Bu (+) N 2000cc = 4 flash BAB hitam
Eks : petekie (-/-) oedem (-/-)
Lab : - PCT 3 x 500 mg
Hb : 13,40 g %
Eritrosit : 4.82 x 106/mm3
Leukosit : 2.68 x 103/mm3
Trombosit : 135x 103/mm3
Ht : 38,0 %
Kesan: leukopenia +
trombositopenia
AST/SGOT: 43 U/L
KGD sewaktu : 89.0 mg/dL
Ur/ Cr : 13.2/ 0.59
Na/K/Cl : 133/ 2.9/ 99 mEq/L
 21

06/05/2015 Demam hari ke 4 Sens CM - Demam Dengue - Tirah Baring - cek Darah Rutin /
Demam (-), lemas TD 110/70 HR 88 dd DHF grade I - Diet : Makanan biasa, kalori : hari
(+), BAB hitam (-), RR 28 T 36,1 2100 kal, P: 66,5 gram, L: 56 - Awasi tanda-
mimisan (-), gusi PD : gram, KH: 308 gram tanda
berdarah (-), Mata: anemis (+/+) ikterus (-/-) - IVFD RL 30 gtt/i makro pendarahan
rumple leed test (-) H/T/M : dbn Rumus protocol 1: seperti mimisan,
Leher : TVJ R-2cmH2O, pem gusi berdarah,
KGB (-) 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20) BAB hitam
Thorax: sp: vesikuler St: (-) 1500 + 20 x 22 - Bleeding Time
Abdomen: soepel, Bu (+) N 1500 + 440 : 1940cc =
Eks : petekie (-/-) oedem (-/-) 2000cc = 4 flash
BT : 1 menit 30 detik
Lab : - PCT 3 x 500 mg (k/p)
Hb : 12.30 g %
Eritrosit : 4.34 x 106/mm3
Leukosit : 1.48 x 103/mm3
Trombosit : 90 x 103/mm3
Ht : 34.10 %
Kesan: leukopenia +
trombositopenia
Anti DHF IgM : (-)
Anti DHF IgG : (-)

Urinalisa
Warna: kuning jernih
Glukosa: -
Protein: -
Bilirubin: -
 22

Urobilinogen: +
Sedimen
Eritrosit: 0-1 LPB
Leukosit: 3-5 LPB
Epitel: 5-18 LPB

07/05/2015 Demam hari ke 5 Sens CM - Demam Dengue - Tirah Baring - Cek Darah rutin/
Demam (-), lemas TD 110/80 HR 80 dd DHF grade I - Diet : Makanan biasa, kalori : hari
(+), BAB hitam (-), RR 24 T 36C 2100 kal, P: 66,5 gram, L: 56 - Awasi tanda-
mimisan (-), gusi PD : gram, KH: 308 gram tanda
berdarah (-), Mata: anemis (-/-) ikterus (-/-) - IVFD RL 30 gtt/i makro pendarahan
rumple leed test (-) H/T/M : dbn - IVFD RL 30 gtt/i makro seperti mimisan,
Leher : TVJ R-2cmH2O, pem Rumus protocol 1: gusi berdarah,
KGB (-) BAB hitam
Thorax: sp: vesikuler St: (-) 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20) - Bleeding Time
Abdomen: soepel, Bu (+) N 1500 + 20 x 22
Eks : petekie (-/-) 1500 + 440 : 1940cc =
BT: 2 menit 2000cc = 4 flash
Lab :
Hb : 13.30 g % - PCT 3 x 500 mg (k/p)
Eritrosit : 4.72 x 106/mm3
Leukosit : 2.22 x 103/mm3
Trombosit : 60 x 103/mm3
Ht : 37.40 %
Kesan: leukopenia +
trombositopenia
 23

08/05/2015 Demam hari ke 6 Sens CM - Demam Dengue - Tirah Baring - Cek Darah rutin/
Demam (-), lemas TD 100/70 HR 60 dd DHF grade I - Diet : Makanan biasa, kalori : hari
(+), BAB hitam (-), RR 20 T 35C 2100 kal, P: 66,5 gram, L: 56 - Awasi tanda-
mimisan (-), gusi PD : gram, KH: 308 gram tanda pendarahan
berdarah (-), Mata: anemis (-/-) ikterus (-/-) - IVFD RL 30 gtt/i makro seperti mimisan,
rumple leed test (-) H/T/M : dbn Rumus protocol 1: gusi berdarah, BAB
Leher : TVJ R-2cmH2O, pem hitam
KGB (-) 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20) -Bleeeding Time
Thorax: sp: vesikuler St: (-) 1500 + 20 x 22
Abdomen: soepel, Bu (+) N 1500 + 440 : 1940cc =
Eks : petekie (-/-) 2000cc = 4 flash
BT : 2 menit 30 detik

Lab : - PCT 3 x 500 mg (k/p)

Hb : 12.30 g %
Eritrosit : 4.44 x 106/mm3
Leukosit : 2.70 x 103/mm3
Trombosit : 42 x 103/mm3
Ht : 34.70 %
Kesan: leukopenia +
trombositopenia

09/05/2015 Demam hari ke 6 Sens CM - Demam Dengue - Tirah Baring - Cek Darah rutin/
Demam (-), lemas TD 110/80 HR 80 dd DHF grade I - Diet : Makanan biasa, kalori : hari
(+), BAB hitam (-), RR 24 T 36C 2100 kal, P: 66,5 gram, L: 56 - Awasi tanda-
mimisan (-), gusi PD : gram, KH: 308 gram tanda pendarahan
 24

berdarah (-), Mata: anemis (-/-) ikterus (-/-) - IVFD RL 30 gtt/i makro seperti mimisan,
rumple leed test (-) H/T/M : dbn Rumus protocol 1: gusi berdarah, BAB
Leher : TVJ R-2cmH2O, pem hitam
KGB (-) 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20) - Bleeding Time
Thorax: sp: vesikuler St: (-) 1500 + 20 x 22
Abdomen: soepel, Bu (+) N 1500 + 440 : 1940cc =
Eks : petekie (-/-) 2000cc = 4 flash
BT: 2 menit
Lab : - PCT 3 x 500 mg (k/p)
Hb : 12.40 g %
Eritrosit : 4.34 x 106/mm3
Leukosit : 5.61 x 103/mm3
Trombosit : 64 x 103/mm3
Ht : 34.10 %
Kesan: leukopenia +
trombositopenia

Jam 20.30 pasien meminta

PAPS

BAB 4
DISKUSI
TEORI
Anamnese
Demam akut selama 2-7 hari
Demam bersifat bifasik yang
muncul secara tiba-tiba
Mual muntah
Nyeri kepala serta nyeri otot,
sendi dan tulang. Terpusat pada
supraorbita dan retroorbita.
Gangguan pada mata:
pembengkakan, injeksi
konjungtiva, lakrimasi dan
fotofobia.
Ruam (petekie, Hermans sign)
Riwayat ke daerah edemis
dengue.
Riwayat tinggal di daerah edemik
malaria.
Manifestasi pendarahan spontan,
pendarahan mukosa, gusi
berdarah, mimisan, BAB hitam.
Tanda Vital
Suhu Tubuh : Demam tinggi pada
hari 1-3 dan menurun hingga normal
pada hari ke 4- 7
25
KASUS
Demam akut sudah 3 hari SMRS.
Demam bersifat tinggi pada hari
1-3 dan mulai menurun hingga
normal pada hari ke 4.
Mual (+), Muntah (-)
Nyeri kepala serta otot , sendi dan
tulang, terpusat pada retroorbita.
Gangguan pada mata: fotofobia
(+)
Ruam (petekie) : (-)
Riwayat berpergian di sangkal os.
Riwayat tinggal di asrama dengan
1teman os yang sedang di rawat di
RS karena demam berdarah.
Manifestasi pendarahan spontan
di sangkal os dan keluarga.
Suhu:
H-3(05/05): 39 C
H-4(06/05): 36.1 C
H-5(07/05): 36 C
H-6(08/05): 35 C
H-7(09/05): 36 C
 26

Pemeriksaan Fisik
Flushed skin (Kulit Kemerahan) Kulit kemerahan (-)
Ruam (petekie) Ruam (-)
Pendarahan Mukosa Pendarahan Mukosa (-)
Tanda bahaya: akumulasi cairan Udem paru (-), Ronki basah basal (-),
Pembesaran Hepar > 2cm udem pretibial (-)
Hepar (N) tidak teraba, pembesaran
Hepar (-)

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : Leukositopenia (2,68 x
Leukosit: Normal atau Menurun
103/mm3)
Trombosit : umumnya
Trombosit : Trombositopenia
trombositopenia pada hari 3-8.
H-3(05/05): 135 x 103/mm3
Hematokrit: kebocoran plasma
H-4(06/05): 90 x 103/mm3
dibuktikan bila ditemukan
H-5(07/05): 60 x 103/mm3
peningkatan hematokrit 20% dari
H-6(08/05): 42 x 103/mm3
hematokrit awal, umumnya dimulai
H-7(09/05): 64 x 103/mm3
pada hari ke 3 demam.
Hematokrit
Hemostasis : pemeriksaan PT, APTT, H-3 : 38.0% H-6 : 34.7%
fibrinogen, D-dimer, atau FDP jika H-4 : 34% H-7 : 34%
dicurigai pendarahan. H-5 : 37.4%
Protein/ albumin: Bisa terjadi Hemostasis: Tidak diperiksa
hipoproteinemia akibat dari
Protein/ albumin : Tidak diperiksa
kebocoran plasma.
SGOT : 43 U/L (N: <32)
SGOT/ SGPT bisa meningkat
Elektrolit
Elektrolit: pemantauan pemberian
Na/ K/Cl : 133/2.9/99
cairan
Immunoserologi:
Immunoserologi: IgM yang mulai
Anti DHF IgM : negatif
terdeteksi mulai hari 3-5 dan IgG
Anti DHF IgG : negatif
pada hari ke-14. Antigen NS1 dapat
NS1 : tidak diperiksa
dideteksi pada hari pertama sehingga
hari ke delapan.

Penatalaksanaan
Pemberian cairan kristaloid
Rumus: 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20)
PCT 3x 500 mg (k/p)
27
Pemberian cairan kristaloid/ hari
Rumus: 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20)
1500 + 20 x 22
1500 + 440 : 1940cc = 2000cc
2000cc = 4 flash
IVFD RL 30 gtt/i makro
PCT 3 x 500mg (k/p)
 28

BAB 5
KESIMPULAN

- Nilla, 21 tahun menderita demam berdarah tanpa ada tanda-tanda pendarahan. Dirawat
selama 5 hari, dengan terapi pengantian cairan IVFD RL 30 gtt/i makro, dengan rumus
protocol 1 : 1500+ (20 x (BB (dlm kg-20) = 1500 + 20 x 22 = 1500 + 440 : 1940cc =
2000cc = 4 flash. Dengan rencana diagnostik pemeriksaan darah rutin harian dan
pemantauaan tanda-tanda pendarahan seperti mimisan, gusi berdarah, BAB hitam.
 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Wahyono, Tri Yunis Miko, Budi Haryanto, sigit Mulyono, Andrio Wibowo, 2010,
Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian demam Berdarah dan Upaya
Penanggulangannya di Kecamatan Cimanggis, Dalam: Buletin Jendela Epidemiologi.
Volume 2, Agustus 2010
2. Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi Kementrian Kesehatan RI. 2010. Demam
Berdarah Dengue. Dalam: Buletin Jendela Epidemiologi. Volume 2, Agustus 2010
3. World Health Organization, 2010, Trend of Dengue Case and CFR in SEAR
Countries [internet], available from:
http://www.searo.who.int/en/section10/section332/section2277_11960.htm
4. Departemen Kesehatan RI, 2007, CDC and Yearly Report 2007: Jakarta
5. Hua Xu., Biao Di., Yu-xian Pan, Li-wen Qiu, Ya-di Wang, Wei Hao, Li Juan He,
Kwok-yung Yuen, Xiao-yan Che, 2006, Serotype 1-Specific Monoclonal Antibody-
Based Antigen Capture Immunoassay for Detection of Circulating Nonstructural
Protein NS1: Implications for Early Diagnosis and Serotyping of Dengue Virus
Infections, J of Clinical Microbiology, Aug, p 2872-2878
6. Lei H.Y., 2007. Immunopathogenesis of the Dengue virus caused disease; presented
at International Collaboration on Research Development on the Efficacy and
Potential Application of Melaleuca Alternifolia Concentrate (MAC) for the Treatment
of Dengue Fever and a Range of Population Health issues. Griffith University,
Queensland, September 17-19
7. Young P.R. et al. 2006. Bridging the Gap in Early Diagnosis of Dengue Infection, 7th
Asia Pacific Congress of Medical Virology. New Delhi, Nov 13-15.
8. Partakusuma L. 2007. Diagnostic for Dengue; presented at Seminar for Dengue
Management. Borobudur Hotel, Jakarta, June 20
9. Achmadi U.F. 2008. Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah. Penerbit UI Press:
Jakarta
10. Suhendro, Nainggolan L, Khie Chen, Pohan HT. 2009. Demam Berdarah Dengue.
Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF,
penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Pub
11. Departemen Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar 2007. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia: 2008
12. Suhendro, Nainggolan. L, Chen. K, Pohan. H. T, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. In: Demam Berdarah Dengue.. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing.
13. Dinesh. N dan Patil. V. D. (2006). Indian Pediatrics. Persistent Thrombocytopenia
after Dengue Hemorrhagic Fever. Vol 43. P. 1010.