LAPORAN BULANAN

INDIKATOR MUTU
Periode April - Juni 2015

RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

 Page |1

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIS
 Page |2

IAK-1 :Persentase Kelengkapan Assesmen Awal Medis

NO Aspek yang dinilai STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
Kelengkapan Assesmen Awal Medis 100% 6,66% 10,00% 0%
ITEM YANG DINILAI :
1 Anamnesis keluhan utama pasien 100% 73.33% 76,66% 66,66%
2 Riwayat penyakit sekarang 100% 56,66% 63,33% 36,66%
3 Riwayat penyakit terdahulu 100% 43.33% 46,66% 10,00%
4 Riwayat penyakit dalam keluarga 100% 53.33% 23,33% 13,33%
5 Riwayat pekerjaan 100% 40,00% 63,33% 60,00%
6 Status sosial 100% 66,66% 83,33% 60,00%
7 Status ekonomi 100% 30,00% 63,33% 50,00%
8 Pemeriksaan Umum/Fisik 100% 53,33% 66,66% 56,66%
9 Pemeriksaan penunjang 100% 46,66% 46,66% 40,00%
10 Diagnosa kerja 100% 66,66% 70,00% 60,00%
11 Diagnosa banding 100% 33,33% 26,66% 26,66%
12 Pengobatan / Tindakan 100% 60,00% 63,33% 50,00%
13 Rencana pelayanan 100% 56,66% 63,33% 53,33%
 Page |3

Analisa :

Pencapaian Persentase Kelengkapan Assesmen Awal Medisselama bulan januari maret 2013 belum mencapai standar, Pencapaian
pada bulan Maret menurun hingga 0%

Tindak Lanjut :

Kolaborasi dengan DPJP terus ditingkatkan untuk pengisian lembar asesmen awal rawat inap dalam 1x24 jam

IAK-2: Kepuasan Pelayanan Radiologi

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Kecepatan Pelayanan 80 % 86 % 84 % 80 %
2 Keterampilan 80 % 80 % 72 % 82 %
3 Keramahan 80 % 86 % 88 % 86 %

Analisa :

Hasil survey waktu tunggu thorax foto pada bulan januari dan maret tidak sesuai dengan standar, dikarenakan banyaknya pasien yang
dilakukan thorax foto pada malam hari sedangkan hasilnya baru di ekspertise pada pagi harinya.
 Page |4

Tindak lanjut :

Rekuitment dokter radiologi fulltimer masih belum terealisasi.

IAK-3 :Angka Kejadian Salah Input Hasil Laboratorium

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Angka kejadian salah input hasil laboratorium 0 0 0 0,02 %

Analisa :

Pada periode Januari sampai dengan Maret tidak terdapat kesalahan pada penginputan hasil laboratorium.

IAK-4 :PersentaseInfeksi Luka Operasi (ILO)

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Infeksi Luka Operasi (ILO) < 1% 0% 0% 0%

Analisa :

Tidak terdapat kasus infeksi luka operasi pada bulan April.

IAK-5 : Persentase Angka SC

 Page |5

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Persentase Angka SC <30% 64,65% 54,54%0% 6057,03%0%

Analisa :

Persentase angka SC tidak sesuai dengan standar, tetapi tindakan SC yang dilakukan sudah sesuai dengan indikasi dilakukannya SC.
Adapaun indikasi terbanyak pada bulan April yaitu :
1. Persalinan tidak maju (PTM, gagal induksi, KPD, gagal vakum)
2. Bekas SC
3. Kelaianan letak bayi
4. Gawat janin

IAK-6 :PersentaseKelengkapan Penulisan Resep obat

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
Kelengkapan Penulisan Resep obat 100% 9,7% 12% 22,5%
Item yang dinilai :
a. Nama pasien 100% 100% 100% 100%
b. Tanggal lahir/Umur 100% 70,1% 93,7% 100%
c. Nama dokter 100% 99,12% 98,2% 100%
 Page |6

d. Tanggal resep 100% 94,3% 96,4% 100%

e. Unit asal resep 100% 90% 98,2 100%
f. Nama obat 100% 100% 100% 100%
g. Sediaan 100% 84,6% 70,5% 100%
h. Kekuatan 100% 70,9% 47,3% 100%
i. Jumlah numero 100% 100% 100% 100%
j. Aturan pakai 100% 99,1% 94,6% 100%
k. Berat badan 100% 21,25% 29,6% 30,3%
l. Riwayat alergi 100% 10% 12,4% 22,5%
m. Paraf pasda tiap resep 100% 62,92% 35,7% 100%

Analisa :

Masih belum mencapai standar, namun dari penilaian per item sudah mulai ada peningkatan, dimana pada bulan maret 2013, hanya
riwayat alergi dan berat badan yang belum mencapai 100%

Tindak lanjut :

Sosialisasi ke DPJP mengenai penulisan resep yang lengkap

IAK-7 :PersentaseKelengkapan BRM Rawat Jalan

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Kelengkapan BRM Rawat Jalan 95% 19% 13% 20 %
 Page |7

SOAP 58% 56% 65 %

Analisa :

Kelengkapan BRM Rawat Jalan periode April, masih belum memenuhi standar, terutama nama dokter.

IAK-7 :PersentaseKelengkapan BRM Rawat Inap

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL Analisa

APRIL MEI JUNI
1 Kelengkapan BRM Rawat Inap
a. Catatan medis pasien rawat inap terintegrasi >95% 47,72% 26,55% 41,01%
:
(Tgl, Jam, Nama Petugas, TTD)
b. Resume medis >95% 91,11% 95,17% 78,06% P
ersentase kelengkapan BRM rawat inap belum memenuhi standar, sedangkan pada resume medis mengalami penurunan.

Tindak lanjut :

Koordinasi dengan perawat ruangan agar membantu mengingatkan dokter untuk mengisi BRM rawat inap.
Mengajukan pengisian resume medis pada DPJP dan koordinasi dengan yanmed jika DPJP berhalangan mengisi resume medis

IAK-9 :AngkaKejadian Infeksi Akibat Jarum Infus

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
 Page |8

1 Kejadian Infeksi Akibat Jarum Infus 0% 0% 0% 0%

Analisa :

Pada bulan April tidak ada angka kejadian infeksi akibat jarum infuse.

IAK-10 : Angka Kejadian Dekubitus

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Angka Kejaadian dekubitus 0% 3,4 % 0 0

Analisa :

Angka kejadian dekubitus pada bulan April 3,4 %, standarnya 0 %

Tindak Lanjut :

IAK-11 :AngkaKejadian Infeksi Akibat Pemasangan Kateter

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Kejadian infeksi akibat pemasangan kateter 0% 0% 0% 0%
 Page |9

Analisa :

Tidak ada angka kejadian infeksi akibat pemasangan kateter pada bulan Januari sampai dengan Maret.
 P a g e | 10

INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
 P a g e | 11

IAM-1 :Hasil Pemeriksaan Limbah Cair

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Hasil Pemeriksaan Limbah Cair
a. Suhu < 30C 24,20 22,1 25,2
b. PH 69 7,16 6,99 7,16
c. BOD 30 mg/lt 11,56 4,05 7,09
d. COD 80 mg/lt 47,04 31,04 48
e. TSS 30 mg/lt 24 21,5 20
f. Amonis 0,1 mg/lt 0,0888 0,008 0,0352
g. Phospat 2 mglt 0,859 1,554 2,145

Analisa :

Pada hasil pemeriksaan limbah cair, point yang belum memenuhi standar yaitu Phospat, hal ini dikarenakan adanya penebalan lumpur
hasil pros es IPAL di bak akhir sehingga kadar phospat dalam air limbah yang dihasilkan menjadi naik.

Tindak Lanjut :

Proses pengurasan IPAL rutin 3 bulan sekali lebih ditingkatkan.

Pembuatan resirkulasi sluge (pengembalian lumpur) dari bak akhir ke bak anaerob untuk mempercepat proses penguraian phospat.

IAM-2 :Pelaporan Pasien TB

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Pelaporan pasien TB 0 0 0
 P a g e | 12

Analisa :

Pelaporan yang dibuat selama ini tidak sesuai dengan item yang diinginkan Dinas.
Belum maksimalnya program DOTS di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.

Tindak Lanjut :

Berkolaborasi dengan panitia DOTS untuk memaksimalkan program DOTS di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
Kolaborasi dengan DPJP untuk mensuksuskan program DOTS TB di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
 P a g e | 13

IAM-3 :Jumlah Petugas Tertusuk Jarum

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Jumlah petugas tertusuk jarum 0 0

Analisa :

Tidak ada kejadian tertusuk jarum pada bulan Januari sampai dengan Maret

IAM-7 :Persentase Ketidakhadiran Karyawan Tanpa Izin Atau Tanpa Keterangan

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Persentase ketidakhadiran karyawan tanpa izin atau
<0,01% 0,08% 0,02% 0,01%
tanpa keterangan

Analisa :

Terjadi peningkatan angka ketidakhadiran karyawan tanpa izin pada bulan Januari tetapi pada bulan Februari dan Maret terjadi
penurunan.

Tindak Lanjut :

Proses pembinaan dari atasan dan personalia sudah dijalankan untuk memberikan teguran dan pengarahan untuk kedisiplinan
kehadiran, disertai dengan surat keterangan dokter atau mengajukan ijin/cuti mendadak jika terdapat keperluan keluarga yang tidak
dapat dihindari. untuk kejadian berulang terhadap salah satu karyawan sakit tanpa surat sakit dilakukan konseling teguran kedisiplinan.
 P a g e | 14

Resosialisasi prosedur dan ketentuan ijin kepada para karyawan termasuk atasan perihal: ijin, cuti dan alur berobat baik didlam maupun
diluar RS.

IAM-9 :5) Indikator Mutu Kuesioner Tingkat Kepuasan Pasien RI Terhadap Pelayanan RS

NO Uraian APRIL MEI JUNI

1 16 22

42,10% 57.89%

2 22 6

57,89% 15,78%

3 20 8

52,63% 21.05%

Analisa :
1. Sebagian besar karyawan merasa puas tentang keamanan kerja.
2. Persentase rata-rata karyawan yang menjawab tidak puas 57,89% dengan tingkat tertinggi pada alat pelindung diri
3. Total kuesioner yang masuk 62% dan sisanya 38% adalah yang abstain dan tidak mengembalikan kuesioner

Tindak Lanjut :
1. Berkolaborasi dengan panitia PPI untuk pengadaan kelengkapan alat pelindung diri
 P a g e | 15

IAM-10 :Laporan Demografi 10 Kelurahan Kota Tangerang

NO INDIKATOR MUTU NO HASIL
URUT APRIL MEI JUNI
1 Laporan Demografi 10 1
CIBODAS SARI CIBODAS SARI CIBODAS SARI
Kelurahan Kota Tangerang 2
CIBODAS CIBODAS CIBODAS
3
KARAWACI BARU SUKASARI KARAWACI
4
SUKASARI NUSA JAYA KARAWACI BARU
5
KARAWACI KARAWACI BARU SUKASARI
6
CIBODAS BARU SUKAJADI CIMONE
7
CIMONE KARAWACI NUSA JAYA
8
SUKAJADI CIMONE SUKAJADI
9
NUSA JAYA TANAH TINGGI CIBODAS BARU
10
UWUNG JAYA CIBODAS BARU UWUNG JAYA
 P a g e | 16

IAM-10 :Laporan 10 Penyakit Terbanyak (Sudinkes)

NO INDIKATOR MUTU NO HASIL

URUT
1 Laporan 10 Penyakit
Terbanyak (Sudinkes)
APRIL MEI JUNI
1 Dyspepsia Dyspepsia
Dispepsia
2 Gastro Enteritis Dehidrasi Demam Tyipoid Penyulit kehamilan dan
persalinan lainnya
3 Demam Thypoid Gastro Enteritis Dehidrasi
Diare dan gastroenteritis
4 Bacterial Infection Bacterial Infection
Demam tifoid dan paratifoid
5 Viral Infection Demam Berdarah Dengue
Demam berdarah dengue
6 Demam Berdarah Dengue Viral Infection
Penyakit bakteria lainnya
7 Hypertensi Hypertensi
Penyakit virus lainnya
8 Pnemonia Diabetes Militus
Hipertensi esensial (primer)
9 Katarak Pnemonia
Persalinan tunggal spontan
10 Diabetes Militus Katarak
Katarak

Analisa :

Pola morbiditas penyakit pada bulan April, Dyspepsia menjadi morbiditas tertinggi.
 P a g e | 17

IAM-12 : Pasien Batal Jalan

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Pasien Batal Rawat Jalan - Rp. 43.668 Rp. 43.235 Rp. 43.110

Analisa :Nilai cost recovery alat USG 2D selama bulan Januari- Maret 2013, cenderung stabil
P a g e | 18
 P a g e | 19

INDIKATOR MUTU
AREA KESELAMATAN PASIEN
 P a g e | 20

IAKP-1 :Persentase Identifikasi Minimal 2Parameter Pada Setiap Proses Layanan Dengan Gelang

NO JENIS SURVEY STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI

Persentase Identifikasi Minimal 2Parameter Pada Setiap Proses Layanan Dengan 100,00% 6,66% 10,00% 23,33%
Gelang
Item yang dinilai :
1 Mampu menjelaskan tentang identifikasi pasien 100,00% 23,33% 20,00% 33,33%
2 Mamahami tentang tujuan identifikasi pasien 100,00% 33,33% 56,66% 63,33%
3 Kapan dilakukan proses verifikasi 100,00% 43,33% 43.33% 80,00%
4 Bagaimana mengidentifikasi pasien di RS (SPO) 100,00% 53.33% 50,00% 80,00%
5 Mmapu menjelaskan jenis dan warna gelang identifikasi di rumah sakit dan
100,00% 60,00% 73,33% 90,00%
penggunaannya
6 Mampu menjelaskan proses pemasangan dan pelepasan gelang identifikasi 100,00% 23,33% 50,00% 40,00%

Analisa :

Persentase Identifikasi Minimal 2Parameter Pada Setiap Proses Layanan Dengan Gelang pada bulan maret meningkat 23,33%
dibandingkan dengan bulan Februari 10% dan bulan Januari (6,66%)

Tindak Lanjut :

Sosialisasi secara terus menerus tentang ketepatan identifikasi pasien oleh kaper bekerjasama dengan para CI
Sosialisasi secara terus menerus tentang SPO Identifikasi pasien dan SPO identifikasi pemasangan gelang pasien rawat inap
P a g e | 21
 P a g e | 22

IAKP-2 :Persentase Penerapan Read Back/Eja Ulang

HASIL
NO JENIS SURVEY STD
APRIL MEI JUNI

Persentase peneratan Read back / eja ulang 100% 6% 20% 20%

Item yang dinilai :

1 Mampu menjelaskan komunikasi efektif melalui telp/lisan 100,00% 43,33% 36,66% 50,00%

2 Memahami tujuan komunikasi efektif melalui telp/lisan 100,00% 33,33% 33,33% 66,66%

3 Memahami kebijakan komunikasi efektif 100,00% 13,33% 13,33% 23,33%

4 Memahami prosedur komunikasi efektif melalui telp 100,00% 40,00% 36,66% 53,33%

5 Write back/tulis pesan 100,00% 40,00% 43,33% 53,33%

6 Read back/baca ulang 100,00% 40,00% 36,66% 50,00%

7 reconfirm/konfirmasi 100,00% 36,66% 36,66% 40,00%

8 Mampu memahami penerapan kode alphabet untuk instruksi yang kurang 100,00% 46,66% 46,66% 43,33%

9 Pendokumentasian lengkap, benar dan tepat tidak ada singkatan/simbol 100,00% 40,00% 46,66% 70,00%
yang tidak lazim dan di tandatangani

10 DPJP menandatangani dokumentasi komunikasi lisan / melalui telepon 100,00% 40,00% 30,00% 63,33%
dalam waktu 24 jam
 P a g e | 23

Analisa :
Persentase penerapan read back / eja elang pada bulan selama periode Januari hingga maret 2013 belum memenuhi standar,
namun terdapat peningkatan dari bulan januari ke bulan februari dan maret.
Tindak Lanjut :
Sosialisasi terus menerus tentang SPO komunikasi efektif
Diklat komunikasi efektif oleh CI

IAKP-3 : Penanganan Obat Konsentrasi Pekat (High Alert)

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Penanganan Obat Konsentrasi Pekat (High Alert) 0% 16,67% 9% 7,69%

Analisa:

Pada periode bulan Januari Maret terdapat penurunan angka penanganan obat konsentrasi pekat (High Alert).

Tindak Lanjut :

Di sosialisasikan kembali mengenai cara penanganan obat konsentrasi pekat (High Alert) di setiap ruangan terutama pada ruangan yang
sering memakai obat konsentrasi pekat.
 P a g e | 24

IAKP-4 :Persentase Evaluasi Penerapan Time Out

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

APRIL MEI JUNI
1 Persentase kelengkapan form keselamatan prosedur
100% 97% 90% 100%
operasi Time Out
Item yang di nilai
1 Persentase sign in 100% 97% 93% 100%
2 Persentase time out 100% 100% 96% 100%
3 Persentase sign out 100% 100% 92% 100%

Analisa :

Persentase kelengkapan form keselamatan prosedur operasi meningkat dibulan maret 100%
Untuk kedidaklengkapan sign out tidak ada tanda tangan dokter operator , tidak ada tandatangan dokter anastesi,tidak ada
tandatangan perawat

Tindak Lanjut :

Tertib dokumentasi dalam pengisian form cheklist keselamatan pasien

 P a g e | 25

IAKP-5 : Evaluasi Atau Analisa Survey Pelaksanaan Kepatuhan Cuci Tangan

NO INDIKATOR MUTU STANDAR HASIL

JANUARI FEBRUARI MARET
Kepatuhan Cuci Tangan 100,00% 1,6% 2,00% 4,00%

Item yang dinilai

1 Sebelum kontak dengan pasien (n=10) 100,00% 2,00% 4,00% 8,00%
2 Setelah kontak dengan pasien (n=10) 100,00% 0,00% 0,00% 0,00%
3 Sebelum tindakan aseptic (n=10) 100,00% 0,00% 0,00% 2,00%
4 Setelah kontak dengan cairan tubuh 100,00% 6,00% 6,00% 10,00%
5 Setelah kontak dengan lingkungan paasien 100,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Analisa :

Selama dilakukan survey pada bulan Januari Maret 2013 mengenai evaluasi pelaksanaan kepatuhan cuci tangan, hasil yang di dapat
masih jauh dibawah standar. Terutama tindakan setelah kontak dengan pasien dan setelah kontak dengan lingkungan pasien. Adapun 3
point yang lainya sering dilaksanaka tapi masih banyak yang tidak sesuai dengan 6 langkah cuci tangan.

Tindak Lanjut :

Sosialisasi secara terus menerus tentang pengetahuan 6 langkah cuci tangan dan 5 moment oleh kaper masing- masing dan
bekerjasama dengan para CI
Diklat mengenaipengetahuan 6 langkah cuci tangan dan 5 moment oleh PPI
 P a g e | 26

IAKP-6 :Assesment Awal Pasien Resiko Jatuh

HASIL
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
APRIL MEI JUNI
1 Assesment Awal Pasien Resiko Jatuh 100% 0% 0% 0%
2 Persentase dari setiap item yang dinilai :
1 Pemahaman tentang resiko jatuh 100% 80% 82% 85%
2 Pelaksanaan assesmen pasien jatuh 100% 75% 79% 87%
3 Format assesmen pasien jatuh 100% 0% 0% 0%
4 Tindak lanjut assesmen pasien jatuh 100% 40% 65% 73%
5 Pencegahan assesmen pasien jatuh dijalankan 100% 65% 78% 80%
6 Dokumentasi 100% 75% 78% 83%

Analisa :

Pelaksanaan assesmen risiko jatuh secara umum sudah ada peningkatan, namun karena format beum tersedia, maka secara keseluruhan
pelaksanaan belum terlaksana sehingga nilainya masih 0%

Tindak lanjut :

Sosialisasi ditingkatkan dengankaper di masing-masing ruangan bekerjasama dengan para CI untuk penilaian assesmen risiko jatuh
sesuai SPO
Berkolaborasi dengan panitia rekam medis untuk pembuatan format penilaian assesmen awal risiko jatuh
 P a g e | 27

persentase pembuatan Insiden Report pada bulan maret 100%