PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima Informasi

informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak Dapat
Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan Dengan
Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga Terdekat Atau Wali Dari
Pasien.
A. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
B. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
Istri Suami Anak Ayah Ibu Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya Memahami Perlunya Dan Manfaat Tindakan Tersebut Sebagaimana Telah Dijelaskan Seperti
Di Atas Kepada Saya, Termasuk Risiko Dan Komplikasi Yang Mungkin Timbul.
Saya Juga Menyadari Bahwa Oleh Karena Ilmu Kedokteran Bukanlah Ilmu Pasti, Maka
Keberhasilan Tindakan Bukanlah Keniscayaan, Melainkan Sangat Bergantung Kepada Izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya.

Yang Menyatakan Kuningan , ................20...

Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (..................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima Informasi

informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Tidak Setuju Untuk Dilaksanakannya
Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak Dapat
Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan Dengan
Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga Terdekat Atau Wali Dari
Pasien.
a. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
b. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
Istri Suami Anak Ayah Ibu Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya Memahami Perlunya Dan Manfaat Tindakan Tersebut Sebagaimana Telah Dijelaskan Seperti
Di Atas Kepada Saya, Termasuk Risiko Dan Komplikasi Yang Mungkin Timbul.
Saya Juga Menyadari Bahwa Oleh Karena Ilmu Kedokteran Bukanlah Ilmu Pasti, Maka
Keberhasilan Tindakan Bukanlah Keniscayaan, Melainkan Sangat Bergantung Kepada Izin Tuhan
Yang Maha Esa.

Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya.

Yang Menyatakan Kuningan , ................20...

Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI, SEDASI SEDANG DAN BERAT
LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima Informasi

informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak Dapat
Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan Dengan
Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga Terdekat Atau Wali Dari
Pasien.
A. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
B. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
Istri Suami Anak Ayah Ibu Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : / L P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Risiko dan Metode Alternatif
a. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah sakit ini merupakan suatu tim (termasuk dokter
dan perawat anestesi)
b. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anastesi bahwa jenis
pembiasaan apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan risiko,
risiko potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah , reaksi obat
(alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian, saya
menyadari hal ini dan risiko serta komplikasi lain yang mungkin terjadi.
c. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktik ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan
saya menyadari tidak seorang pun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang
berhubungan dengan tindakan medis termasuk pembiasaan
4. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan kompilasinya yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya

Yang Menyatakan Kuningan , ................20...
Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II
(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang