SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / 2017

Keuchik Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : M. SYAHBUDDIN BIN NYAK LAH

Tempat / Tgl. Lahir : Blang Paroh, 01 Juli 1940
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan

Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : 04 Juni 2016

Berdasarkan bahan-bahan / keterangan yang ada pada kami, Almarhum meninggalkan ahli
sebagai berikut :

1. Nama : MAIMUNAH, BINTI AMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Desa Apah, 01 Juli 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Istri

2 Nama : YASMALINAR BINTI M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 15 September 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Jeruk No. 24 Gampong Arafah Samadua
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

3 Nama : SYAMSULRIZAL BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 01 Desember 1966
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Tutong Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

4 Nama : SYAHRIZAL BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 01 Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Ujung Batu Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung
 5 Nama : SURYADI BIN M. SYAHBUDDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 04 April 1970
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasata
Alamat : Gampong Pasar Lama Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

6 Nama : ROSWITA BINTI M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 08 Desember 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

7 Nama : KASPUTRA BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 04 Maret 1975
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Air Berudang Kecamatan Tapaktuan
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

8. Nama : SAIFA MAHLER BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 24 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

9. Nama : SOFIA ELFIANTI BINTI M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 06 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Kontrak Rumah sakit
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

Demikian Surat Keterangan ini mkami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Labuhan Haji

Pada Tanggal : Januari 2017

Keuchik Gampong Apha

ZULKIFLI
 SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA
Nomor : / / 2017

Keuchik Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Aceh Selatan dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : YASMALINAR BINTI M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 15 September 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Jeruk No. 24 Gampong Arafah Samadua
Kabupaten Aceh Selatan

Benar nama tersebut diatas penduduk Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten
Aceh Selatan, dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan mempunyai hubungan
keluarga dengan saudara/i dibawah ini :

1. Nama : MAIMUNAH, BINTI AMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Desa Apah, 01 Juli 1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Ibu Kandung

2 Nama : SYAMSULRIZAL BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 01 Desember 1966
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Tutong Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Abang Kandung

3 Nama : SYAHRIZAL BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 01 Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Ujung Batu Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Adik Kandung

4 Nama : SURYADI BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 04 April 1970
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasata
Alamat : Gampong Pasar Lama Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Adik Kandung
 5 Nama : ROSWITA BINTI M. SYAHBUDDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 08 Desember 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Adik Kandung

6 Nama : KASPUTRA BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 04 Maret 1975
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Air Berudang Kecamatan Tapaktuan
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Adik Kandung

7 Nama : SAIFA MAHLER BIN M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 24 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

8. Nama : SOFIA ELFIANTI BINTI M. SYAHBUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Haji, 06 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Kontrak Rumah sakit
Alamat : Gampong Apha Kecamatan Labuhan Haji
Kabupaten Aceh Selatan
Status dikeluarga : Anak Kandung

Demikian Surat Keterangan ini mkami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Labuhan Haji

Pada Tanggal : Januari 2017

Keuchik Gampong Apha

ZULKIFLI