HUBUNGAN DUKUNGAN PASANGAN HIDUP DENGAN KEPATUHAN

MENGONTROL TEKANAN DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :L/P
Pekerjaan :
Tekanan darah :

A. Kuesioner Dukungan Pasangan Hidup

Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom jawaban yang telah tersedia

No Pertanyaan Ya Tidak
Dukungan emosional
1. Pasangan saya memberikan perhatian dengan
selalu mengingatkan terhadap aktivitas mengontrol
tekanan darah*
2. Pasangan saya tidak mengeluh ketika membantu
saya memenuhi kebutuhan dalam mengontrol
tekanan darah*
Dukungan penghargaan
3. Pasangan saya memberikan pujian atas usaha yang
telah saya lakukan untuk aktivitas mengontrol
tekanan darah*
4. Pasangan saya menerima saya apa adanya dengan
penyakit hipertensi yang saya alami
Dukungan infomasi
5. Pasangan saya menjelaskan semua informasi yang
didapat dari tenaga kesehatan tentang aktifitas
mengontrol tekanan darah yang saya jalani*
6. Pasangan saya mengingatkan dampak negatif jika
saya tidak mematuhi aturan aktifitas mengontrol
tekanan darah*
Dukungan instrumental
7. Pasangan saya membantu dan memenuhi
kebutuhan saya dalam menjalankan aktivitas
mengontrol tekanan darah*
8. Pasangan saya selalu memberikan waktu untuk
mendengarkan keluhan-keluhan penyakit hipertensi

1
 yang saya rasakan
*Mengontrol tekanan darah : pola makan sesuai anjuran dokter, diet rendah
garam, aktivitas fisik secara teratur, tidak merokok/berhenti merokok, minum obat
hipertensi secara teratur

B. Kuesioner Kepatuhan Mengontrol Tekanan Darah

Pola Makan
Dietary Approaches to Stop Hypertension
Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah (<3 hari (>3 hari (7 hari
dalam dalam dalam
seminggu seminggu) seminggu)
)
1. Saya mengkonsumsi
karbohidrat 7-8 porsi
dalam sehari

(1 potong roti/ 1 cup

sereal siap makan/
piring nasi)
2. Saya mengkonsumsi
sayuran 4-5 porsi dalam
sehari

(1 mangkuk sayuran
mentah/ mangkuk
sayuran olahan)
3. Saya mengkonsumsi
buah 4-5 porsi dalam
sehari

(1 buah ukuran sedang/

mangkuk buah kering/
mangkuk buah segar,
dingin atau buah kaleng/
6 ons jus buah)
4. Saya mengkonsumsi
produk susu rendah
lemak/bebas lemak 2-3
porsi dalam sehari

(8 ons susu/ 1 cangkir

yogurt/ 1 ons keju)

2
5. Saya mengkonsumsi
lemak dan minyak 2-3
porsi dalam sehari

(1 sendok teh margarin/ 1

sendok makan mayones/
1 sendok teh minyak
sayur)
6. Saya mengkonsumsi
daging tanpa lemak,
unggas, dan ikan 2 porsi
dalam sehari

(3 ons daging dimasak/

unggas tanpa kulit/ ikan)
7. Saya mengkonsumsi
kacang-kacangan 4-5
posi dalam seminggu

( ons kacang/
mangkuk olahan)
8. Saya mengkonsumsi gula
5 porsi dalam seminggu

( 1 sendok makan gula/ 1

sendok makan selai)

Diet Rendah Garam

Dietary Sodium Restriction Quisionare (DSRQ)
Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah (<3 kali (>3 kali (7 hari
seminggu) seminggu) dalam
seminggu)
1. Saya melakukan diet
rendah garam yang
dokter saya
rekomendasikan untuk
saya
2. Saya melakukan diet
rendah garam yang
dianjurkan pasangan
saya
3. Saya mengkonsumsi
makanan yang saya
suka yang mengandung
tinggi garam

3
No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah (<3 kali (>3 kali (7 hari
seminggu) seminggu) dalam
seminggu)
4. Saya mengkonsumsi
olahan seperti ikan asin,
mie instan, sosis, dan
cemilan yang asin
5. Saya membatasi
pemakaian garam <6 gr
(1 sendok teh/hari)

Aktivitas Fisik
General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ)
1. Sebutkan jenis dan jumlah aktivitas fisik yang melibatkan pekerjaan Anda

Tandai satu
kotak saja
a. Saya tidak bekerja (mis. pensiun, pensiun karena alasan
kesehatan, menganggur, karir penuh waktu, dll)
b. Saya habiskan seluruh waktu bekerja saya dengan
duduk (seperti dalam sebuah kantor)
c. Saya habiskan seluruh waktu saya dengan berdiri atau
berjalan. Namun pekerjaan saya tidak memerlukan kerja
fisik yang menegangkan (mis. penjaga toko, tukang
pangkas, satpam, pengasuh anak, dll)
d. Pekerjaan saya melibatkan pekerjaan fisik, termasuk
menangani benda-benda yang berat dan menggunakan
alat-alat (mis. tukang pipa, tukang listrik, tukang kayu,
perawat rumah sakit, tukang kebun, pengantar paket
pos, dll)
e. Pekerjaan saya melibatkan aktivitas fisik yang berat,
termasuk menangani alat-alat berat (mis. pemasang
perancah, pekerja bangunan, pengumpul sampah, dll)

4
 2. Pada minggu lalu, berapa jam Anda menghabiskan waktu di setiap
aktivitas berikut?
Jawablah apakah Anda sedang bekerja atau tidak
Tandai hanya satu kotak pada setiap baris
Tidak Sebagian 1 jam 3 jam
tapi tapi atau
kurang kurang lebih
dari 1 dari 3
jam jam
a. Gerak badan seperti berenang,
jogging, aerobic, bola kaki, tenis,
berlatih senam
b. Bersepeda, termasuk bersepeda
ke tempat kerja dan di waktu
senggang
c. Jalan kaki, termasuk berjalan ke
tempat kerja, berbelanja, jalan-
jalan, dll
d. Bekerja rumah/menjaga anak
e. Berkebun

Merokok
Apakah Anda merokok?
a. Ya (lanjut ke pertanyaan FTND) b. Tidak

Fagestrom Test For Nicotine Dependence (FTND)

Lingkari jawaban yang Anda pilih!
1. Seberapa segera setelah bangun tidur pagi Anda menghisap rokok
pertama Anda?
a. 5 menit
b. 6 -30 menit
c. 31-60 menit
d. Setelah 60 menit
2. Apakah Anda mendapatkan kesulitan untuk menunda merokok pada
tempat dengan larangan merokok ?
a. Ya b. Tidak
3. Rokok yang mana yang paling sulit Anda lewatkan?
a. Rokok pertama dipagi hari
b. Yang lainnya

5
 4. Berapa banyak rokok yang Anda konsumsi perhari?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. 31 batang atau lebih
5. Apakah Anda lebih sering merokok dalam jam pertama setelah bangun
tidur pagi hari dibandingkan waktu lain dalam satu hari?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Anda merokok saat Anda sedang sakit parah dan berada diatas
tempat tidur seharian ?
a. Ya b. Tidak

Kepatuhan Minum Obat

Modified Morisky Adherence Scale (MMAS)
Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom jawaban yang telah tersedia
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah Bapak/Ibu kadang-kadang lupa meminum
1.
obat?
Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah
2.
tidak meminum obat dengan alasan selain lupa?
Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti minum obat
3. tanpa berkonsultasi dengan dokter karena merasa
kondisi lebih memburuk setelah meminum obat?
4. Ketika bepergian apakah Bapak/Ibu pernah lupa
untuk membawa obat?
5. Apakah Bapak/Ibu kemarin minum obat sesuai yang
diresepkan dokter?
6. Pernahkah Bapak/Ibu merasa pengobatan hipertensi
yang dijalani rumit/sulit dijalani?
7. Apakah Bapak/Ibu pernah berhenti minum obat
ketika merasa tekanan darah sudah turun?
8. Apakah Bapak/Ibu sering mengalami kesulitan
mengingat untuk meminum seluruh obat yang harus
diminum? Jika iya, seberapa sering?