FORM 01

PERMOHONAN KREDENSIAL / REKREDENSIAL

A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) :

B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

Nama Rumah Sakit/Unit Posisi
Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

Muntilan, ____________________

Page 1 of 2
 *) Coret yang tidak perlu
D. Bukti Pendukung

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
STR
SIK/SIPP
Ijazah :

Log Book
Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )
Training Record
Lainnya:

Rekomendasi Bidang Keperawatan

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Catatan: Nama

Tanda Tangan

Tanggal

Page 2 of 2