FORM 02

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL NURSING PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK I MEDIKAL BEDAH

Identitas

Nama Perawat /Bidan : ______________________________________________________

Unit Kerja : ______________________________________________________

Pendidikan Formal : ______________________________________________________

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan

/kebidanan dengan prosedur keperawatan seperti tercantum dibawah ini yang merupakan
Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Nursing Privilege) berdasarkan pendidikan, pelatihan
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

( Penilaian Mandiri Untuk Perawat ) ( Review dan Validasi )

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Kompeten

Nilai 2 : Dengan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dengan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Muntilan, ________________________

( _______________________________ )
Kompetensi Perawat klinik I

Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

NO KOMPETENSI Asesmen Review dan Validasi

Mandiri Mitra Bestari

Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri &

1
Lingkungan
a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
b. Menyikat gigi pasien
c. Merawat gigi palsu
d. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
e. Menyisir rambut pasien
f. Mengganti Pakaian pasien
g. Mengganti alat tenun dengan pasien di
atasnya
2 Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :

Kompetensi Perawat klinik I

Mel1aksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara Kolaborasi

NO 1KOMPETENSI Asesmen Review dan Validasi

Mandiri Mitra Bestari

Memenuhi Kebutu1han Pemberian Obat Yang

1
Aman Dan Tepat
a. Memberikan obat per oral
b. Memberikan obat per IV langsung
c. Memberikan obat per IV tidak langsung
d. Memberikan nutrisi parenteral
e. Memberikan obat per IM
2 Unit kompetensi :.
Uraian Kompetensi :
a.
b.

HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI

Tanggal : 25/ 04 /2014

Catatan :

Kompeten

2
DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA BIDANG KEAHLIAN/JABATAN TANDA TANGAN

Disetujui,
Muntilan, _________________________
Ketua Sub Komite Kredensial

(___________________________________)