Tugas Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Nama : Jennifer Kurniawan

NIM : 20160309010

Pembimbing : dr.Arjaty.W.Daud,MARS

Contoh kasus :

Tn Budi, pasien BPJS usia 45 tahun, MR 271702 masuk RS Melati, sebuah RS swasta di
daerah Jakarta pada tanggal 1 April 2017 jam 11.00 WIB dengan diagnosa suspek
appendicitis. Pasien kemudian dirawat di bangsal bedah (ruang Semar). Pada tanggal yang
sama, dokter bedah telah melakukan pemeriksaan dan memutuskan bahwa diagnosa pasien
sesuai dengan tanda appendicitis akut perforasi, dan akan dilakukan operasi laparotomi
eksplorasi pada pk 19.00 WIB.Pada saat akan melakukan pembilasan rongga perut (sekitar
pukul 20.00 WIB) dengan cairan NaCl 0,9%, seorang perawat operasi memberikan 1 buah
kolf dengan label NaCl 0,9% yang sudah dibuka. Saat dituangkan, dokter bedah melihat
timbulnya buih-buih panas yang tidak semestinya terjadi, lalu meminta dilakukan
pengecekan. Setelah ditelusuri, diketahui bahwa cairan dalam kolf NaCl 0.9% itu ternyata
adalah Hidrogen Peroksida yang dioplos ke dalam kolf NaCl 0,9% tersebut dan hanya ditulis
H2O2 dengan spidol yang sudah terhapus. Karena segera diketahui, kerusakan pada organ
pasien sifatnya minimal. Setelah kejadian itu dibuatlah laporan oleh perawat yang
bersangkutan ditujukan kepada koordinator kamar operasi untuk dibantu ditindaklanjuti.
Kejadian ini belum pernah terjadi dalam 5 th terakhir.

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit Melati

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN

Nama : Tn.B

No MR : 271702 Ruangan : Semar

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun

> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun

> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta

BPJS Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS : 1 April 2017

Jam : 11.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 1 April 2017

Jam : 20.00 WIB

2.Insiden : kesalahan pemberian cairan

3. Kronologis Insiden

Tn.B masuk RS Melati pada tanggal 1 April 2017 pukul 11.00 WIB dengan diagnosa
appendicitis akut perforasi. Oleh dokter bedah dilakukan operasi laparotomi
eksplorasi pada hari yang sama pukul 19.00 WIB. Pada saat akan melakukan
pembilasan organ perut dengan larutan NaCl 0.9%, seorang perawat operasi
memberikan 1 buah kolf dengan label NaCl 0,9% yang sudah dibuka. Saat
 dituangkan, dokter bedah melihat timbulnya buih-buih panas yang tidak
semestinya terjadi, lalu meminta dilakukan pengecekan. Setelah ditelusuri,
diketahui bahwa cairan dalam kolf NaCl 0.9% itu ternyata adalah Hidrogen
Peroksida yang dioplos ke dalam kolf NaCl 0,9% tersebut dan hanya ditulis
H2O2 dengan spidol yang sudah terhapus. Karena segera diketahui
kerusakan pada organ pasien sifatnya minimal .Setelah kejadian itu dibuatlah
laporan oleh perawat yang bersangkutan ditujukan kepada koordinator
kamar operasi

4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien

Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

 Pasien rawat jalan

Pasien UGD

Lain-lain pasien kamar bedah

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian : kamar operasi

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya

Bedah dan Subspesialisasinya

Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

THT dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Saraf dan Subspesialisasinya

Anastesi dan Subspesialisasinya

Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

Jantung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

Jiwa dan Subspesialisasinya

Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : keperawatan di instalasi kamar operasi

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Dibuat laporan insiden oleh perawat bersangkutan, disampaikan ke koordinator

kamar operasi

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : dokter, perawat, dan koordinator ruang operasi

Dokter

Perawat

Petugas lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut

untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

: koordinator
Pembuat Laporan : perawat kamar op Penerima Laporan
kamar operasi

Paraf : ................................... Paraf : ...................................

Tgl Lapor : 2 April 2017 Tgl terima : 2 April 2017

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

_________________________________________________________________________________

No Insiden Jenis Dampak Probabilitas Skor Band Tindakan PJ

insiden resiko
1 Salah KTD Moderate 1 3 hijau Investigasi manajer
pemberi (3) sederhana,
an supervisi
cairan manajer