LAPORAN KASUS

ILEUS OBSTRUKSI

Oleh :
Baiq Indah Kusumawaty
H1A 004 007

Pembimbing :
dr. H. Santyo Wibowo Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014
 LAPORAN KASUS

Identitas pasien:

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Suku : Sasak

Agama : Islam

Alamat : batu rumba - lingsar

Tanggal MRS : 19 oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 22 oktober 2014

Anamnesa

Keluhan Utama : Tidak Bisa Buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUP NTB mengeluh tidak bisa buang air besar sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh perutnya terasa kembung dan pasien mengaku tidak
pernah buang gas sejak pasien merasakan perutnya kembung. Pasien juga mengeluh perutnya
berbunyi, selain itu pasien mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit,
muntah setiap kali pasien makan.

Keluhan lain seperti nyeri perut disangkal, perut terasa panas disangkal pasien. Nafsu makan
pasien menurun. BAK 4-5 kali/hari, warna kuning jernih, tanpa disertai nyeri. Pasien mengaku
sejak 1 hari yang lalu ( 21 oktober) sudah bisa buang gas, namun belum buang air besar.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menyangkal ada riwayat keluhan serupa sebelumnya, namun pasien memiliki
riwayat operasi appendisitis 2 tahun yang lalu. Riwayat buang air besar keras (-), riwayat alergi
(-), hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), keganasan (-)

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat kencing manis dan
darah tinggi dikeluarga juga disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya mengaku pernah berobat ke klinik SOKA Narmada dan pasien diberikan obat
maag.

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan maupun alergi obat.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 120/60 mmHg

Nadi : 97 x/menit, irama teratur, kuat angkat

 Respirasi : 20 x/menit, reguler

Suhu : 36,8 C

Kepala : Normosefali

Mata : Palpebra superior ODS kesan normal, konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-,
refleks pupil langsung +/+, refleks pupil tidak langsung +/+, pupil isokor, bentuk bulat, ukuran
3mm/3mm.

Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)

Telinga : Fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular, otorrhea -/-

Wajah : dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorak :

Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri
simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, fremitus raba sama,
iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra.

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (+),umbilikus tampak normal, sikatrik (+), darm countur (+),
darm steifung (+), massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, borborygmus (+), metalic sound (-)
 Perkusi : Timpani pada semua kuadran abdomen.

Palpasi : nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen

Extremitas

Akral hangat (+) pada kedua telapak tangan dan kaki

Edema (-)

Anal dan perianal :

Anal :

Inspeksi : massa (-), tanda inflamasi (-), abses (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

RT : tonus sfingter ani mencengkram kuat, mukosa rectum licin, ampula rekti kolaps,
tidak teraba massa, nyeri tekan(-), prostat teraba arah jam 3 pada posisi LLD, konsistensi
lunak, pool atas dan pool bawah teraba, pada sarung tangan terdapat feses, tidak
didapatkan darah dan lendir

Resume

Pasien laki-laki, 30 tahun, mengeluh tidak bisa buang air besar sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien juga mengeluh perutnya terasa kembung dan pasien mengaku tidak pernah
buang gas sejak 4 hari, mual dan muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, Pada
pemeriksaan fisik didapatkan TD 110/600 mmHg; Nadi 97 kali/menit, irama reguler, kuat
angkat; Pernapasan 20 kali/menit, reguler; Suhu 36,8C, pada pemeriksaan fisik didapatkan
abdomen Distensi (+),sikatrik (+), Bising usus (+) meningkat, borborygmus (+), darm counter
(+), darm steifung (+) yeri tekan pada seluruh lapang abdomen
 Diagnosis kerja: ileus Obstruksi parsial

Diagnosis banding : ileus obstruksi total

Usulan Pemeriksaan:

USG dan BOF 3 posisi

Rencana Terapi :

Pro NGT

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Ranitidin

Prognosis : Dubia ad Bonam