PORTOFOLIO BAB I KASUS

No. ID dan Nama Peserta : dr. Saddam Ismail

No. ID dan Nama Wahana : RSUD HAMBA
Topik : Morbili
Tanggal (kasus) : November 2017
Nama Pasien : An. No. RM : 04.16.xx
Tanggal Presentasi : November 2017 No. dan Nama Pendamping :
dr.

Tempat presentasi : RSUD HAMBA

Objektif Presentasi :
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

Deskripsi :
Os datang dengan keluhan tidak bisa melihat pada mata sebelah kanan, sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari, penurunan pengelihatan terjadi sejak 2 tahun yang lalu. Os tidak dapat
berjalan jauh karena os hanya bisa melihat menggunakan mata sebelah kiri yang juga sudah
mengalami penurunan pengelihatan terasa kabur dan tidak jelas. Os belum pernah memeriksakan
tentang matanya, dan 2 bulan smrs keluhan pada mata kiri dirasakan memberat terasa silau
saat melihat cahaya pada siang hari. Os merasa seperti melihat asap (+), berkabut (+) sehingga
os berobat ke RS Arsani kemudian os dianjurkan untuk dioperasi. Os memiliki riwayat penyakit
DM (+)dan Riwayat Hipertensi (+).
Tujuan :
1. Mengetahui diagnosis Katarak
2. Mengetahui klasifikasi Katarak
3. Mengetahui tatalaksana pada pasien Katarak
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka, Riset, Kasus, Audit
Cara membahas : Diskusi, Presentasi dan diskusi, Email, Pos

1
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

Data Pasien : Nama : Ny. SW No. Register : 04.16.xx

Nama RS : RS Arsani Telp : - Terdaftar sejak : -

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/gambaran klinis
Seorang wanita yang berusia 47 tahun datang ke UGD RS Arsani dengan keluhan tidak
bisa melihat pada mata sebelah kanan, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Sejak
+ 2 bulan yang lalu penderita mengeluh mata kiri bertambah kabur namun tidak seperti
mata sebelah kanan. Riwayat DM (+) dan riwayat HT (+) tidak terkontrol.
2. Riwayat pengobatan :
Untuk keluhan yang sekarang pasien menyatakan belum pernah diobati
3. Riwayat penyakit sekarang :
Os datang dengan keluhan tidak bisa melihat pada mata sebelah kanan, sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari, penurunan pengelihatan terjadi sejak 2 tahun yang lalu.
Os tidak dapat berjalan jauh karena os hanya bisa melihat menggunakan mata sebelah kiri
yang juga sudah mengalami penurunan pengelihatan terasa kabur dan tidak jelas, mata kiri
terasa silau saat melihat cahaya pada siang hari. Os merasa seperti melihat asap (+),
berkabut (+), mata merah (-), gatal pada mata (-), kotoran mata berlebih (-) dan melihat
seperti terowongan disangkal. Os tidak pernah memberi obat apapun pada matanya. Namun
os belum memeriksakan tentang matanya, dan 2 bulan smrs keluhan pada mata kiri
dirasakan memberat terasa silau saat melihat cahaya pada siang hari. Os merasa seperti
melihat asap (+), berkabut (+) sehingga os berobat ke RS Arsani kemudian os dianjurkan
untuk dioperasi. Operasi yang dilakukan pada mata kanan terlebih dahulu.
4. Riwayat penyakit dahulu :
o Riwayat sakit yang sama (-)
o Riwayat Penyakit sistemik : DM (+), riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
5. Riwayat pekerjaan
Ibu rumah tangga
6. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan seperti ini

2
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :

Kebiasaan merokok di sangkal, konsumsi alkohol disangkal. Lain-lain (-).
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 882 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC

Status Generalis
Kepala :
Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
o Cor : Bunyi jantung I dan II normal regular, murmur (-), gallop (-)
o Pulmo : Sonor kedua lapangan paru, vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen :
Datar, supel (+),timpani (+), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik.
Status Oftalmologi
Pemeriksaan Bagian Luar
Inspeksi Umum:
Edema : -/-
Hiperemi : -/-
Sekret : -/-
Lakrimasi : -/-
Benjolan/tonjolan : -/-
Supersilia : N/N

3
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

OD OS
I. Pemeriksaan visus
Visus Dasar 1/ 4/60
Kedudukan bola mata
ortoforia ortoforia

II. Muscle Balance

Pergerakan bola mata

Duksi : Buruk Duksi : Baik

Versi : Buruk Versi : Baik

III. Pemeriksaan Eksternal

Arcus senilis (+), lensa Arcus senilis (+), lensa

keruh (+), shadow test (-) keruh sebagian (+)
Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Palpebra Superior Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema
(-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-), Edema (-) Hiperemis(-),Edema(-)

Konjungtiva tarsus Papil (-), folikel (-), Papil (-), folikel (-),
superior
Konjungtiva tarsus Papil (-), folikel (-), Papil (-), folikel (-),
inferior
Konjungtiva Bulbi Hiperemis (-), konjungtiva Hiperemis (-),
siliar (-) konjungtiva siliar (-)
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Sedang Sedang
Iris Coklat Coklat, Kripta iris jelas
Pupil Bulat Bulat

Lensa Keruh total (+) Keruh sebagian

4
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

Laboratorium

Pemeriksaan
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,6 11,7-15,5g/dl
Hematokrit 40 36-45 %
Eritrosit 5.0 4.0-6.0 juta/mm3
Leukosit 9.700 4000-11.000 / mm3
Trombosit 347.000 150.000 - 450.000
MCV 80 79-98 fl
MCH 27 27-32 pg
MCHC 34 31-36 g/dl
Diff. Count
o Segmen 75 50-70%
o Limfosit 19 20-40%
o Monosit 6 2-8%
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 240 60-200 mg/dl
Ureum 39 10-50 mg/dl
Creatinin 0,9 0,5-0,9 mg/dl
SGOT 16 < 35 u/l
SGPT 10 < 35 u/l

Diagnosis
o Diagnosis I : Katarak senilis stadium matur OD dan katarak imatur OS
o Plan : Ekstraksi katarak matur OD
o Diagnosis II : Diabetes Melitus tipe 2 dan Hipertensi grade II

Diagnosis Banding
o Katarak senilis stadium imatur OD

5
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

Terapi
Umum
Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya
Edukasi pasien dan keluarga tentang rencana terapi
Menjelaskan pasien dan keluarganya tentang resiko terapi
Meminta pasien kontrol post operasi
Menjelaskan pasien dan keluarga tentang komplikasi penyakit sistemik yang dialami
Mengubah dan menjaga pola hidup untuk mencegah komplikasi lanjutan penyakit
sistemik yang dialami
Khusus
Dilakukan tindakan operasi ekstraksi katarak dengan cara ECCE dan IOL
Midriatil 0,5% eye drop 15 menit sebelum operasi
Pantocain 0,5% eye drop 15 menit sebelum operasi
IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/menit
Inj. Ondansentron 8mg / 8jam
Inj. Ranitidin 50mg/12jam
Levofloxacin tab 0-1-0
Asam mefenamat 500mg 1-1-1
Amlodipin tab 1 x 10 mg
Glimipirid tab1 x 2 mg
Levemir sc 0-0-10 u

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui gambaran klinis dan diagnosis katarak
2. Mengetahui klasifikasi katarak
3. Mengetahui tatalaksana katarak
4. Mengetahui hubungan penyakit sistemik dengan keluhan yang dialami pasien

6
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

1. Subyektif
Seorang wanita berusia 47 tahun datang ke RS Arsani dengan keluhan penurunan
pengelihatan dan makin memberat sejak 2 bulan yang lalu, Os tidak bisa melihat pada
mata sebelah kanan sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Os tidak dapat berjalan
jauh karena os hanya bisa melihat menggunakan mata sebelah kiri yang juga sudah
mengalami penurunan pengelihatan, os merasa seperti melihat asap (+), berkabut (+), silau
(+), melihat seperti terowongan disangkal. Os tidak pernah memberi obat apapun pada
matanya. Pasien di diagnosa menderita katarak pada mata kanannya dan disarankan untuk
dioperasi. Operasi yang dilakukan pada mata. Os belum berniat untuk melakukan operasi
untuk mata kirinya. Riwayat DM (+) namun os tidak ingat obatnya dan riwayat hipertensi
tidak terkontrol. Untuk menentukan diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan.

2. Objektif
Pada pemeriksaan fisik mata kanan, lensa mengalami kekeruhan total dan pasien
mengalami penurunan pengelihatan. Dari hasil pemeriksaan gula darah sewaktu terjadi
peningkatan yaitu 240 g/dl dan hasil pemeriksaan tekanan darah pasien mengalami
peningkatan yaitu 180/100 mmhg. Pada pasien juga harus dilakukan penurunan tekanan
darah terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan operasi, obat antibiotik yang diberikan
Pada pasien adalah amlodipine 10 mg satu kali sehari. Efek antihipertensi amlodipine
adalah dengan bekerja langsung sebagai vasodilator arteri perifer yang dapat menyebabkan
penurunan resistensi vaskular serta penurunan tekanan darah. Dosis satu kali sehari akan
menghasilkan penurunan tekanan darah yang berlangsung selama 24 jam. Onset kerja
amlodipine adalah perlahan-lahan, sehingga tidak menyebabkan terjadinya hipotensi akut.
Untuk obat diabetes melitus pada pasien diberikan Glimipirid tab1 x 2 mg dan Levemir 10
iu malam. Glimipiride merupakan obat untuk menurunkan kadar gula darah yang diberikan
secara oral, termasuk dalam kelompok Sulfonilurea. Mekanisme kerja primer Glimepiride
dalam menurunkan gula darah tergantung pada perangsangan insulin yang dihasilkan oleh
sel-sel beta pankreas. Glimepiride meningkatkan kerja insulin dalam proses pengambilan
glukosa perifer. Glimepiride diabsorbsi secara sempurna dalam saluran pencernaan setelah

7
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

pemberian secara oral. Levemir merupakan insulin long acting berfungsi 24 jam dan tidak
ada puncak (no peak) sehingga dapat menghindari hipoglikemia nokturnal.

3. Assessment
Dari anamnesis serta pemeriksaan fisik dan opthalmologis penderita di diagnosis dengan
katarak senilis matur OD. Kondisi yang di alami pasien pada mata kanan sesuai gejala-
gejala katarak sehingga diagnosis pasien ini adalah katarak yang sudah mengalami stadium
matur OD sesuai dengan keluhan mata kanan yang mengalami penurunan pengelihatan dan
pasien juga menderita Diabetes melitus tipe 2 sesuai dengan hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu yang dilakukan dan riwayat DM sebelumnya postitif, pasien juga mengalami
Hipertensi sesuai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah yang meningkat pada pasien.
Untuk penyebab katarak pada pasien dapat terjadi karena faktor usia maupun karena
komplikasi dari diabetes mellitus yang di alami pasien selama ini.
Sejumlah komplikasi dari diabetes tipe 1 dan 2 adalah retinopati diabetikum,
dipertimbangkan sebagai nomor lima penyebab dari kebutaan di Amerika Serikat.
Kebutaan terjadi pada 95% pasien diabetes tipe I dan 60% dari diabetes tipe 2 dimana
durasi penyakit lebih dari 20 tahun setelah tanda dari diabetic retinopathy terjadi. Lebih
banyak kasus retinopati diabetic proliferatif terlihat pada pasien yang mengalami diabetes
tipe 1. Kontrol ketat dari hiperglikemia, kadar lemak darah, dan tekanan darah
menunjukkan keuntungan dalam mencegah progrsifitas penyakit ini.
Katarak dipertimbangkan sebagai penyebab utama dari gangguan penglihatan pada pasien
diabetes, pada pasien dengan diabetes mellitus tingkat insidensi dan progresifitas katarak
semakin meningkat. Hubungan antara diabetes dan pembentukan katarak sudah pernah
ditunjukkan berdasarkan penelitian dasar dan epidemiologis. Karena peningkatan diabetes
tipe 1 dan 2 di dunia, tingkat kejadian katarak diabetikum juga semakin meningkat. Data
dari Framingham dan penelitian mata lainnya menunjukkan bahwa terdapat peningkatan
prevalensi katarak hingga 3-4x lipat pada pasien diabetes dibawah usia 65 tahun, dan
hingga 2x lipat pada pasien diatas 65 tahun. Resiko ini meningkat pada pasien yang
mengalami durasi diabetes lebih lama dan mempunyai kendali metabolik yang buruk.
Walaupun operasi katarak, yang merupakan prosedur mata operatif di dunia terbukti efektif
untuk menyembuhkan, usaha untuk menunda pathomekanisme atau mencegah

8
 PORTOFOLIO BAB I KASUS

perkembangan katarak pada pasien diabetes menjadi tantangan tersendiri. Selain itu, pasien
dengan diabetes melitus mempunyai tingkat komplikasi lebih tinggi setelah operasi
katarak. Baik pasien diabetes dan katarak akan menerima beban kesehatan dan ekonomis
besar, terutama pada negara berkembang, sementara pengobatan dibaetes tidak cukup dan
operasi katarak sering sulit dilakukan pada pasien ini.

4. Plan Mata Kanan

Os menjalani operasi katarak dengan tehnik ECCE dan pemasangan IOL. Prosedur ini
dilakukan karena diharapkan dengan sayatan yang kecil dapat menurunkan resiko
komplikasi paska operasi dan menurunkan kejadian astigma paska operasi. Tehnik operasi
dengan sayatan kecil diharapkan penyembuhan yang lebih cepat dari luka operasi dan tidak
memerlukan jahitan. Dilakukannya pemasangan IOL. Penyembuhan pasca operasi
tergantung tehnik insisi, jika insisi kecil maka penyembuhan pasca operasi biasanya lebih
pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari itu juga, tetapi dianjurkan untuk bergerak
dengan hati-hati dan menghindari peregangan atau mengangkat benda berat selama sekitar
satu bulan, olahraga berat jangan dilakukan selama 2 bulan. Matanya dapat dibalut selama
beberapa hari pertama pasca operasi atau jika nyaman, balutan dapat dibuang pada hari
pertama pasca operasi dan matanya dilindungi pakai kacamata atau dengan pelindung
seharian. Selain itu juga akan diberikan obat untuk mengurangi rasa sakit, antibiotik
mencegah infeksi, obat tetes mata steroid.

5. Plan Mata Kiri

Menurut tinjauan pustaka, kondisi yang Os alami pada mata kiri ini sesuai dengan gejala-
gejala dari katarak, namun diduga stadium katarak masih dalam stadium immatur. Pada
pasien ini dilakukan pemantauan untuk katarak pada mata kiri yang saat ini dalam stadium
immatur dan tidak menimbulkan keluhan bermakna pada pasien. Pada pasien sebaiknya
dilakukan operasi jika menilai dari hasil pemeriksaan visus yang jauh menurun. Operasi
dapat dilakukan saat stadium katarak matur maupun telah terjadi gangguan penglihatan
yang menyulitkan pasien untuk menjalankan aktivitasnya sehari- hari.

9
PORTOFOLIO BAB I KASUS

10