PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN (BLP)

POKJA JASA KONSULTANSI

Jailolo, 26 Agustus 2017

Nomor : 027/ULP/PJK.JLI/ VIII/2017 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Direktur :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar 1. PT. Cipta Plano Prima Perkasa
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi 2. TECHNOPHORIA INDONESIA
3. PT. PAYUNG PERANCANG
NUSANTARA
4. PT. ANUGRAH ADYATAMA
5. PT. ARSS BARU

Di -
Tempat

Berdasarkan Hasil Evaluasi PraKualifikasi Perusahaan Saudara Memenuhi

Syarat untuk dilakukan pembuktian kualifikasi pada kegiatan pengadaan
jasa konsultansi Paket Pekerjaan Penyusunan Sistem Informasi/Data
Base Jalan dan Jembatan maka dengan ini disampaikan hal-hal
sebagai berikut :

1. Diharapkan mengikuti pembuktian kualifikasi yang akan dilaksanakan

pada :
Hari : Senin
Tanggal : 28 Agustus 2017
Jam : 09.00 s/d 16.00 Wit
Tempat : Sekretariat Bagian Layanan Pengadaan (BLP)
Kantor Bupati Lantai.1 Kabupaten Halmahera
Barat

2. Diharapkan membawa semua dokumen asli beserta salinannya

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan.
3. Panitia akan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen apabila diperlukan.

Demikian Undangan ini disampaikan, kehadiran Saudara sangat

diharapkan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kelompok Kerja (POKJA) III

Jasa Konsultansi
BLP Kab. Halmahera Barat
Lampiran
Nomor Surat : 027/BLP/PJK. PU/VIII/2017
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

FORM DAFTAR CEKLIST PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NO. URAIAN YANG DIVERIFIKASI

1. Ijin Usaha pada bidang :

a. IUJK Jasa Perencanaan
b. SBU Sesuai Bidang yang dipersyaratkan

2. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan

Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM
3. Pengurus Perusahaan :
Kartu
a. Tanda Penduduk
Komisaris (untuk PT) (KTP)
b. Direktur Utama (untuk PT)
c. Direktur / Direktur Cabang
4. Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. SPT Tahunan
5. Data Personalia:
a. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
b. Ijazah
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6 Pengalaman Perusahaan :
a. Kontrak dan Kontrak Addendum
b. Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO)
7. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (bila ada):
a. Kontrak
b. Progres Terakhir