PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

TUNAS MUDA
Alamat : Jl PTPN 7 Keban Senabing 31419

TAHUN AJARAN :

FORMULIR PENDAFTARAN

KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta didik

a. Lengkap :..
b. Panggilan :..
2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Kelahiran
a. Tempat :..
b. Tanggal :..
4. Agama :..
5. Kewarganegaraan :..
6. Jumlah saudara kandung
a. Kandung :..
b. Tiri :..
c. Angkat :..
7. Bahasa sehari-hari :..
8. Keadaan jasmani
a. Berat badan : kg
b. Tinggi badan :. cm
c. Golongan darah : A / B / O / AB
d. Penyakit yang pernah diderita :.
9. Alamat :.
10. No Tlp / HP :.
11. Bertempat tinggal pada : orangtua / wali / menumpang / asrama
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah :.

KETERANGAN ORANGTUA / WALI CALON PESERTA DIDIK

1. Orangtua Kandung
a. Nama
Ayah :
Tempat tgl lahir :
Ibu :
 Tempat tgl lahir :
b. Pendidikan
Ayah : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/TIDAK SEKOLAH
Ibu : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/TIDAK SEKOLAH
c. Pekerjaan
Ayah :..
Ibu :..

2. Wali calon peserta didik (jika ada)

a. Nama :.
b. Hubungan keluarga :.
c. Pendidikan : SD/SMP/SMA/D3/S1/S2/TIDAK SEKOLAH
d. Pekerjaan :

KEBAN,.
FOTO ORANG TUA / WALI

3X4

..