RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

FORM PPI 20

AUDIT PENATALAKSANAAN LINEN

Hari/ Tanggal Audit :...............................

Lantai/ Ruang :...............................
Auditor :...............................
BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Ada SPO penatalaksanaan linen
2 Petugas menggunakan APD yang memadai saat
mengangkut linen kotor
3 Limbah padat/ feses dari linen dibuang ke toilet
sebelum linen kotor dimasukan kekantong
tertutup (menggunakan APD).
4 Tidak memilah linen ditempat perawatan pasien
5 Linen infeksius dimasukan ke kresek kuning

6 Trolley linen kotor dan linen bersih dibedakan

7 Mengangkut linen dengan trolley tertutup.

Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% =......................

Jumlah Ya dan Tdk