RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

FORM PPI 21

AUDIT PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI,

DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN

Hari/ Tanggal Audit :...............................

Lantai/ Ruang :...............................
Auditor :...............................
BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No PERTANYAAN YA TIDAK KET

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi, dan sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses dekontaminasi,
desinfeksi dan sterilisasi.
3 Peralatan yang sudah terkena cairan tubuh pasien,
darah, ekskresi dan sekresi disterilisasi sebelum
dipakai untuk orang lain.
4 Peralatan kritikal dan semikritikal dibersihkan dulu
dengan cairan enzimatik sebelum disterilisasi/ DDT
5 Peralatan makan dibersihkan dengan air panas dan
detergen.
6 Peralatan yang single use dipakai hanya sekali dan
dibuang ketempat yang sesuai
7 Peralatan terapi pernapasan (tubing ventilator)
dibersihkan dengan clorin 0,5 %.
8 Re Use masker inhalasi digunakan untuk pasien yang
sama, setelah dipakai dibersihkan dan didesinfeksi
dengan alkohol 70%
9 Instrumen steril yang rusak kemasannya atau
kedaluwarsa kalau mau digunakan lagi
didekontaminasi, didesinfeksi dan disterilisasi.
10 Alat single use yang sudah kedaluwarsa harus dibuang
ke tempat sampah infeksius.
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% =......................

Jumlah Ya dan Tdk