LEMBAR PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN

Perawat : Kelompok 1 No. Rekam Medik :

Ruangan : Bedah Tgl. MRS : 10 Oktober 2014
Tanggal Pengkajian :27 Oktober 2014 Diagnosa Medis : Open Fraktur Cruris
sinistra LAP/LAT

A. Pengkajian Pre Operasi (Oktober 2014)

1. Biodata
a. Identitas pasien
1) Nama : Tn. B
2) Umur : 44 tahun
3) Jenis : Laki-laki
4) Status : Wiraswasta
5) Agama : Islam
6) Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
7) Bahasa : Jawa/Indonesia
8) Pendidikan : SMK
9) Pekerjaan : Buruh Bangunan
10) Alamatdan no. Tlp : Salor I
11) Tgl Masuk RS : 10 Oktober 2014
12) Tgl/ Jam Pengkajian : 27 Oktober 2014
13) Ruangan Kelas : Bedah
14) Diagnosa Medis : Fraktur Cruris
15) No. RM :

b. Identitas penanggung jawab pasien

1) Nama : Ny. J
2) Umur : 43 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Status : Menikah
5) Agama : Islam
6) Suku/bangsa : NTT/Indonesia
1
 7) Bahasa : Indonesia
8) Pendidikan : SMP
9) Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
10) Hubungan dengan pasien

2. Riwayat sakit dan kesehatan

1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada daerah kaki yang patah dengan skala
nyeri 5.
2. Riwayat keluhan utama:
1. Pada hari Jumat 10 Oktober 2014, pasien mengatakan saat pulang dari tempat
kerja pasien ditabrak truk dari belakang sehingga pasien terlempar sejauh
10 meter saat pasien mencoba berdiri tiba-tiba tulang kaki keluar dan
akhirnya pasien dibawa ke RSUD. Pasien dirawat di UGD selama 1 hari dan
dilakukan tindakan pemasangan spalak pada daerah open fraktur. Tanggal 11
November 2014 pasien dipindahkan ke ruangan bedah dengan terapi medis
IVFD RL 20 tpm, injeksi Ceftriaxone 2x1 gr/IV, injeksi Ranitidin 2x50
mg/IV, injeksi Ketorolac 3x30 mg/IV, injeksi Kalnex 3x 25o mg/IV.
Selama diruang bedah pasien dilakukan pemasangan gips dari tanggal 12
November 2014 pada daerah fraktur. Saat dilakukan pengkajian tanggal 27
November 2014, pasien post pemasangan gips 14 hari. Klien tidak segera
dilakukan operasi pemasangan pen karena terkendala biaya. Sampai tanggal
29 November 2014 dilakukan akan tindakan operasi pemasangan pen/orif.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah sebelumnya terkena penyakit seperti ini.
4. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan terasa nyeri dengan skala nyeri 5 dan ngilu pada daerah yang
fraktur.
.
3. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
ini sebelumnya
2
 b. Penyakit yang sedang diderita keluarga:
Keluarga sedang tidak menderita penyakit apa-apa

c. Susunan keluarga (genogram) untuk 3 generasi:

Keterangan:
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Putus hubungan (cerai)
: Pasien
: Semua Orang Yang Tinggal Dalam Satu Rumah.

d. Riwayat alergi (pasien dan keluarga):

Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun baik terhadap obat atau makanan atau
minuman.

4. Pola fungsi kesehatan

a. Riwayat spikososial dan spiritual
Orang yang terdekat dengan pasien adalah dan istri pasien yang selalu
menemani pasien. Interaksi dengan keluarga baik, pasien mampu berinteraksi
3
 dengan keluarga dan orang lain,pasien mampu berkomunikasi dan kegiatan pasien
baik dengan orang lain. Pembuat keputusan dalam keluarga adalah pasien sebagai
kepala keluarga,pasien mengatakan cemas dengan sakit yang dialami dan berharap
dapat cepat sembuh. Jika terdapat masalah pada keluarga selalu menyelesaikan
masalah dengan cara musyawarah.
b. Hal yang sangat di pikirkan saat ini
Pasien mengatakan takut karena akan menjalani operasi. Pasien selalu bertanya
tentang keadaan kakinya kepada perawat. Pasien juga terlihat tidak tenang dan
gelisah.
c. Harapan setelah menjalani perawatan
Setelah dilakukan perawatan pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
kembali beraktivitas seperti biasanya.
d. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Pasien mengatakan tidak dapat bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarga.
e. Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada hal yang bertentangan dengan
kesehatan. Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit, selalu
membawa ke tempat pelayanan kesehatan.
f. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan
Pasien menganut agama Islam, dan pasien selalu berdoa memohon agar segera
diberi kesembuhan, pasien mengatakan kesulitan pada saan menjalankan sholat 5
waktu.
g. Kondisi lingkungan rumah
Istripasien mengatakan kondisi lingkungan rumah mereka bersih.

4
5. Pola kebiasaan
Hal yang di kaji Pola kebiasaan
Sebelum sakit Setelah sakit
1. Pola nutrisi
Makan:
a. Frekuensi makan......x/hari 2x/ hari 3x/ hari
b. Nafsu makan : baik/tidak Baik Baik
Alasan: ........(mual,muntah,sariawan)
c. Porsi makan yang di habiskan 1 piring 1 piring
d. Makanan yang tidak di sukai Tumis-tumis Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada TKTP
h. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan
i. Pengaruh alat bantu (NGT.dll) Tidak ada Tidak ada
j. Keluhan... Tidak ada Tidak ada
Minum
a. Frekwensi: 10x/ hari 6x/ hari
b. Jumlah...cc/hari: 8000 cc 6000 cc
c. Jenis: Air Putih Air Putih
d. Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada

2. Pola eliminasi
a. BAK
Frekwensi: 8x/ hari 4x/ hari
Warna: Kuning Jernih Kuning jernih
Penggunaan alat bantu : Tidak ada Tidak ada
b. BAB
Frekwensi: 2x/ hari 1x/ 3 hari
Konsistensi: Lunak Lunak
Warna: Kekuningan Kekuningan
Waktu (pagi/siang/malam/ Pagi/ malam Tidak tentu

5
 tidak tentu)
Keluhan: Tidak ada Tidak ada
Pengunaan lataxif Tidak ada Tidak ada

3. Pola personal hygiene

a. Mandi:
Frekuensi:...x/hari 2x/ hari 2x/hari
Waktu: pagi/siang/malam Pagi/ sore (lap badan)
b. Oral hygiene Pagi/sore
Frekuensi : ...x/hari 2x/ hari 2x/ hari
Waktu:.......pagi/ Pagi/sore Pagi/sore
siang/setelah makan
c. Cuci rambut
Frekuensi:....x/ 1x/ minggu 1x/minggu
Minggu

4. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur siang: ....jam/hari 1 jam/ hari 3 jam/ hari
b. Lama tidur malam:....jam/hari 7 jam/ hari 6 jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur Bermain HP Bermain HP

5. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok: ya/tidak Ya Tidak
1. Frekuensi 5x/ hari
2. Jumlah 10 batang
3. Lama pemakaian 22 tahun
b. Minuman keras/Napza Tidak Tidak
1. Frekuensi
2. Jumlah
3. Lama pemakaian

6
 6. Pola aktivitas dan latihan
a. Waktu bekerja Pagi-malam Tidak Bekerja
b. Olaraga Tidak pernah Tidak Bekerja
c. Jenis olaraga
d. Frekuensi olaraga
Keluhan dalam beraktivitas Adanya nyeri
saat beraktivitas

6. Kemampuan Perawatan Diri

Sebelum Sakit Setelah Sakit
No Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Berpakaian/

dandan
3 Eliminasi
4 Mobilisasi di

tempat tidur
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
8 Berlanja
Tidak dilakukan
9 Memasak
10 Pemeliharaan

Skor 0: mandiri 3 : di bantu orang lain dan alat

1: alat bantu 4 : tergantung / tidak mampu
2 : di bantu orang lain
Alat bantu : kursi roda

7
7. Pola kognitif perseptual
pasien berbicara normal, bahasa yang di gunakan adalah bahasa Indonesia,pasien
mampu membaca dengan baik, dan interaksi dengan orang lain sesuai dengan apa
yang diharapkan

Pengkajian Nyeri pada saat pre Opp
Nyeri yang di rasakan skala 5
P: Pasien mengatakan nyeri pada saat skala 8
digerakkan
Q:Pasien mengatakan nyeri
tertusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada kaki
kiri
S:pasien meringis kesakitan dengan
skala nyeri 5 (dari skala 0-10)
T: pasien mengatakan nyeri terjadi
sekitar 30-40 detik
Pengkajian Nyeri pada saat Post Opp
Nyeri yang dirasakan pada post opp
P: Pasien mengatakan nyeri meningkat
seperti saat kaki digerakan dan berkurang
jika dilakukan massase pada daerah
paha.
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
diiris-iris
R: Nyeri pada daerah kaki kiri
S: Wajah tampak meringis kesakitan
dengan skala nyeri 8
T: Pasien mengatakan nyeri terjadi
sekitar 3-5 menit.

8. Pola seksual
a. Pola Seksual Reproduksi
Pasien berjenis kelamin Laki-laki, pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan alat
kelamin. Pasien mengatakan tidak ada masalah pada seksual pada dirinya.

8
 b. Pola peran hubungan
Pasiensaai ini tidak dapat bekerja untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, kualitas
kerja pasienbaik dan tidak terdapat masalah. Hubungan dengan orang lain baik
selalu bersosialisasi dan sistem pendukung pasien adalah keluarga.

9. Pengkajian persistem (review of system)

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Pengkajian pemeriksaan fisik umum Pre Opp
1) Kesadaran: CM (Compos Mentis)
2) Berat badan: 76Kg (Saat sakit)
(Sebelum Sakit : 78 Kg
3) Tinggi badan: 164 cm
4) Tekanan darah: 110/70 mmHg
5) Nadi: 88x / menit
6) Frekuensi Nafas: 20 x / menit
7) Suhu tubuh: 36,5 C
8) Keadaan umum: Baik
Pengkajian pemeriksaan fisik umum
post Opp (jam 15.00 wit)
1) Kesadaran:CM(Compos Mentis)
2) Tekanan darah: 130/90 mmHg
3) Nadi: 94 x / menit
4) Frekuensi Nafas: 26 x / menit
5) Suhu tubuh: 36,5 C
6) Keadaan umum: Lemah

b. System pernafasan ( breath )

Inspeksi : Bentuk dada pasien simetris, ekspansi dada pasien seimbang,
frekuensi nafas pasien 20x/menit. Pasien juga tidak menggunakan alat
bantu nafas, serta tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada pasien, tidak terdapat benjolan
pada dada pasien, vokal fremitus normal.
Perkusi : Bunyi ketukan pada dada pasien terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas pasien terdengar vesikuler, tidak ada suara tambahan,
Ronchi(-), Wheezing(-)

c. System kardiovaskuler (blood)

Palpasi : Temperatur kulit pasien teraba hangat dan denyut nadi pasien
kuat,CRT 2 detik, nadi pasien terhitung88x/menit.

9
 Auskultasi : Irama jantung klien teratur, tekanan darah pasien saat di kaji
110/70mmHg, nadi pasien88 x/menit.

d.System persyarafan ( brain )

Inspeksi : Tingkat kesadaran:composmentis, GCS : E: 4 V: 5 M: 6, tidak
terdapat keluhan sakit kepala, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Nervus I s/d XII tidak terdapat kelainan/ gangguan.

e. System musculoskeletal
Inspeksi :
Kekuatan otot :
5 5
5 1

f. Sistem integument
Pengkajian sistem integument pre opp Pengkajian sistem integument post
opp
Inspeksi: Turgor kulit pasien terlihat Inspeksi: Turgor kulit baik, terdapat
baik, pasien terlihat tidak luka post orif sepanjang 15
pucat tidak sianosis, tidak pada daerah fraktur.
kemerahan, terdapat luka Kondisi luka:
pada kaki kanan daerah 1. Tidak terdapat perdarahan pada
tibia, daerah kulit sekitar luka post opp orif
luka tidak ada tanda-tanda 2. Kulit teraba hangat
infeksi, tidak terdapat pus, 3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
dan kondisi kulit daerah (rubor, calor, dollor, tumor,
pemasangan infuse baik. functio lesia)
4. Kondisi kulit daerah pemasangan
Palpasi: kulit teraba hangat, kering, infus baik, tidak ada oedema
dan kemerahan.
Palpasi: kulit teraba hangat, kering,
dan kemerahan

10
g. Sistem pengindraan mata
5. Mata
Inspeksi :Sisi mata klien tampak simetri antara mata kanan dan kiri,
kelopak mata klien normal dan pergerakan mata klien normal,
pupil isokor sedangkan penglihatan normal dan konjungtiva
klien berwarna merah muda. Klien tidak menggunakan kaca
mata.
Palpasi : kedua mata tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
benjolan.

6. Telinga
Inspeksi : Daun telinga klien normal tidak terdapat cairan pada telinga.
Fungsi pendengaran klien baik.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kedua telinga klien, tidak
terdapat benjolan pada kedua telinga klien.

h. Sistem pencernaan
Pasein mengatakan tidak memiliki keluhan apapun yang berhubungan dengan
sistem pencernaan.
Inspeksi : keadaan mulut klien baik, stomatitis tidak ada danklien tidak
menggunakan gigi palsu.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : bising usus pasien 2x/menit.

i. Sistem endokrin
Inspeksi :Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid.

11
 j. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap tgl 17Oktober 2014
Darah Hasil Normal
HGB 13,7 11.0-16.5 gr/dl
HCT 42,6 35,0-50,0 %
WBC 10.0 3,5-10,0 [10^3/UL]
PLT 311 150-500
Malaria Negatif

2. Photo
11 Oktober 2014
Fraktur Cruris (Sinistra) LAP/Lateral

k. Terapi
Tanggal 11 oktober 2014
1. IVFD RL 20 tpm
2. Injeksi Ceftriaxone 21gr/iv
3. Injeksi Ranitidin 2x50mg/iv
4. Injeksi Ketorolac 3x30mg/iv
5. Injeksi Kalnex 3x250mg/iv

Terapi Tanggal 29 Oktober 2014

1. IVFD RL 20 tpm
2. Injeksi Ceftriaxone 21gr/iv
3. Injeksi Ranitidin 2x50mg/iv
4. Injeksi Ketorolac 3x30mg/iv
5. Injeksi Kalnex 3x250mg/iv

12
 KLASIFIKASI DATA

A. Klasifikasi data Pre Operasi

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan daerah yang patah 1. Pasien terlihat meringis menahan nyeri
terasa nyeri dan ngilu 2. Kekuatan otot
2. Pasien mengatakan cemas dengan 5 5
kondisi/ keadaan penyakitnya saat ini 5 1
3. Pasien mengatakan sulit beraktivitas.
4. Pasien mengatakan selama sakit 3. Pasien selalu bertanya tentang kondisi
keperawatan diri dibantu orang lain dan kakinya
alat bantu. 4. Hasil pemeriksaan Medis Fraktur Cruris
5. P : Pasien mengatakan nyeri pada kaki (S) LAP/ Lateral
kiri pada saat digerakkan 5. Observasi TTV
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti Tekanan darah : 110/70 mmHg
tertusuk-tusuk Nadi : 88x / menit
R : Pasien mengatakan nyeri pada kaki Frekuensi Nafas : 22 x / menit
kiri Suhu tubuh : 36,5 C
S : pasien meringis kesakitan dengan 6. Pasien telah terpasang gips.
skala nyeri 5 (dari skala 0-10) 7. Pasien untuk berpindah dibantu oleh istir
T : pasien mengatakan nyeri terjadi dan bantuan alat (kursi roda).
sekitar 30-40 detik. 8. Kebutuhan ADL pasien dibantu oleh istri
9. Terdapat luka open fraktur cruris pada
kaki kiri pasien
10. Daerah sekitar luka terlihat bersih
11. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

13
 ANALISA DATA

Analisa Data Pre Operasi

No Data Etiologi Masalah
1. DS:
a. Pasien mengatakan daerah yang
patah terasa nyeri dan ngilu
b. P: Pasien mengatakan nyeri pada
Bradikinin
kaki kiri pada saat digerakkan
Q: Pasien mengatakan nyeri
Merangsang noriseptor
seperti tertusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada
Impuls dikirim
kaki kiri Kekornodistasil spinal cord
S: pasien meringis kesakitan
dengan skala nyeri 5 (dari skala 0- Talamus
10)
T: pasien mengatakan nyeri
Korteks serebri Nyeri
terjadi sekitar 30-40 detik.

NYERI
DO :
a. Pasien terlihat meringis menahan
nyeri
b. Terdapat luka open fraktur cruris
pada daerah kaki kiri pasien.
c. Pasien telah terpasang gips
d. Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 88x / menit
Frekuensi Nafas: 20 x / menit

14
2. DS :
a. Pasien untuk berpindah dibantu
oleh istir dan bantuan alat (kursi
roda).
b. Kebutuhan ADL pasien dibantu
oleh istri
c. Terdapat luka open fraktur cruris
pada kaki kiri pasien
P : Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kiri pada saat
digerakkan
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri
Fraktur
pada kaki kiri
S : Pasien mengatakan nyeri Nyeri timbul saat bergerak Hambatan

yang dirasakan yaitu nyeri sedang Pembatasan aktivitas Mobilitas
dengan skala 5 (dari skala 0-10)
Keterbatasan Aktifitas
T : pasien mengatakan nyeri
terjadi sekitar 1-2 menit

DO :
a. Kekuatan otot
5 5
5 1
b. Hasil pemeriksaan Medis Fraktur
Cruris (S) LAP/ Lateral
c. Pasien telah terpasang gips

15
3 DS:
a. Terdapat luka open fraktur cruris
Sinistra.
b. Suhu tubuh pasien 36.5 C Risiko Infeksi

c. White blood cell 10.0 [10^3/UL]

DS :
a. Pasien mengatakan cemas dengan
kondisi/ keadaan penyakitnya saat
ini
b. Pasien mengatakan baru kali ini
mau menjalani operasi.

Kurangnya pengetahuan
DO : klien tentang penyakitnya

4 a. Pasien selalu bertanya tentang Ansietas
Stressor psikologis
kondisi kakinya
Cemas
b. Pasien terlihat tidak tenang dan
gelisah
c. Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Respirasi: 20x/mnt
Nadi: 88/mnt

Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang
2. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, nyeri.
3. Resiko infeksi b/d luka terbuka
4. Ansietas b/d ketidaktahuan klien tentang penyakit, proses pembedahan.

16
17
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPP OPEN FRAKTUR CRURIS SINISTRA LAP/LAT

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b/d Tujuan: setelah 1. Jelaskan pada 1. Klien kooperatif Senin, 27 Oktober 20014 Jam
terputusnya dilakukan intervensi pasien dalam tindakan 10.05
tindakan yang keperawatan dan
kontinuitas jaringan keperawatan selama 1. Menjelaskan pada pasien
akan terapi
tulang yang ditandai 3x24 jam, tindakan yang akan
dilakukan Jam 13.02
dilakukan
dengan data: diharapkan nyeri
Hasil: Klien mengerti S : pasien mengatakan
2. Kaji skala 2. Mengetahui
DO : terkontrol atau timgkat nyeri dengan tindakan yang akan skala nyeri 5
nyeri (P, Q, R,
a. Pasien terlihat hilang pasien dilakukan perawat.
S, T) O : pasien terlihat
meringis menahan meringis menahan
nyeri Kriteria Hasil: 2. Mengkaji skala nyeri nyeri
a. Nyeri berkurang 3. Ajarkan pada 3. Diperoleh nya Hasil : pasien mengatakan A : masalah belum
b. Terdapat luka skala 1-3 pasien tentang pentehauan skala nyeri 5 teratasi
tekhnik tentang nyeri
open fraktur b. Klien tampak P : lanjutkan
mengurangi akan
cruris pada rileks nyeri memudahkan intervensi 1, 2, 3,
daerah kaki kiri c. TTV dalam (distraksi, kerja sama 3. Mengajarkan pada pasien 4, dan 5
relaksasi, dengan askep
pasien. batas normal tentang tekhnik
masasse). untuk
c. Pasien telah TD:120/80mmHg memecahkan mengurangi nyeri
terpasang gips S: 36, 5-37, C masalah (distraksi, relaksasi,

18
d. Tekanan darah: N: 80-100x/mnt 4. Berikan posisi 4. Memperlancar masasse)
110/70 mmHg R:16-20x/mnt senyaman sirkulasi pada Hasil : pasien mengatakan
mungkin daerah luka/nyeri
Nadi: 88x / menit mengalihkan nyeri dengan
Frekuensi Nafas: 5. Observasi 5. Untuk bermain Hp
20 x / menit TTV mengetahui
keadaan umum
4. Memberikan posisi
pasien
senyaman mungkin
Hasil : posisi kaki pasien
6. Kolaborasi 6. Obat analgesik ditinggikan.
dengan tim diharapkan dapat
medis dalam mengurangi Jam 12.00
pemberian nyeri. 5. Observasi TTV
analgesic
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36, 5 0C
RR : 20 x/menit

Jam 12.00
6. Tindakan kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian analgesic

19
 Hasil :
Pemberian injeksi
Ketorolac 3x1 gr/IV

2 Hambatan mobilitas Tujuan: Setelah 1. Jelaskan pada 1. Klien kooperatif Senin, 27 Oktober 2014 jam
fisik b/d kerusakan dilakukan intervensi pasien dalam tindakan 11.00 WIT
tindakan yang keperawatan dan
neuromuskuler, nyeri keperawatan selama 1. Menjelaskan pada pasien
akan dilakukan terapi
yang ditandai dengan 3x24 jam, tindakan yang akan
dilakukan
data: diharapkan klien
Hasil: Klien mengerti
DS : dapat meningkatkan dengan tindakan yang akan
a. Pasien untuk atau dilakukan perawat.
2. Lakukan 2. Dengan
berpindah dibantu mempertahankan pendekatan pendekatan yang
oleh istir dan mobilitas. baik diharapkan
pada klien 2. Melakukan pendekatan
pasien akan lebih
bantuan alat (kursi untuk pada klien untuk
Kriteria hasil: kooperatif dalam Jam14.00
melakukan aktivitas
roda). melakukan melakukan
a. Klien dapat sebatas kemampuan S: pasein mengatakan
b. Kebutuhan ADL aktivitas
aktivitas kesulitan dalam
memenuhi Hasil : Pasien dalam
pasien dibantu sebatas
kebutuhan melakukan aktivitas harus bergerak.
oleh istri kemampuan dibantu oleh keluarga dan O
perawatan diri : pasien terlihat
c. Terdapat luka alat bantu.
secara mandiri kesulitan dalam
open fraktur cruris
meliputi mandi, 3. Observasi 3. Mengobservasi sejauh bergerak
pada kaki kiri 3. Dengan observasi
makan, mana klien belum bisa A : masalah belum
sejauh mana diharapkan klien

20
pasien berpindah, klien belum sudah bisa melakukan aktivitas teratasi
P :Pasien eliminasi. bisa melakukan
aktivitas Hasil : pasien dibantu P : lanjutkan
mengatakan nyeri b. Pasien dapat melakukan keluarga dan alat bantu intervensi 1, 2, 3,
pada kaki kiri mempertahankan aktivitas untuk pergi ke kamar 4
mandi
pada saat fungsi tubuh
digerakkan secara maximal
4. Beri motivasi
Q :Pasien c. Kebutuhan 4. Dengan adanya 4. Memberi motivasi pada
pada pasien pasien untuk mlakukan
mengatakan nyeri perawatan diri motivasi
untuk diharapkan pasien aktivitas
seperti tertusuk- pasien terpenuhi.
melakukan dapat lebih Hasil : pasien mengatakan
tusuk bersemangat
aktivitas sering menggerakkan kaki
R :Pasien dalam melatih walaupun kaki terasa nyeri
mengatakan nyeri aktivitas

pada kaki kiri

S :Pasien 5. Bantu pasien 5. Memudahkan
Jam 12.30 WIT
mengatakan nyeri untuk pasien dalam 5. Membantu pasien untuk
memenuhi memenuhi makan
yang dirasakan
kebutuhan ADL. Hasil: Pasien makan
yaitu nyeri kebutuhan
dibantu oleh istri.
sedang dengan perawatan diri

skala 5 (dari skala yang meiluti

0-10) mandi dan oral

T :pasien hygiene,

21
 mengatakan nyeri berpakaian, 6. Mengobservasi sejauh
terjadi sekitar 1-2 berpindah, dan mana kemampuan pasien
dalam memenuhi
menit eliminasi
kebutuhan perawatan
dirinya.
6. Observasi 6. Mengetahui Hasil: Pasien dibantu oleh
DO : sejauh mana keluarga dan alat untuk
kemampuan
a. Kekuatan otot peningkatan memenuhi kebutuhan
klien dalam perawatan dirinya.
5 5 kemampuan klien
memenuhi dalam memenuhi
5 1
kebutuhan kebutuhan
b. Hasil perawatan diri
perawatan diri
pemeriksaan
Medis Fraktur
Cruris (S) LAP/
Lateral
c. Pasien telah
terpasang gips

3 Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui Senin, 27 Oktober 214 jam Jam13.00
ketidaktahuan klien intervensi kecemasan tingkat 10.30 S : pasein mengatakan
tentang penyakit, keperawatan selama pasien kecemasan
3x24 jam, 1. Menjelaskan pada pasien lebih tenang dan
proses pembedahan. pasien
diharapkan ansietas tentang prosedur tindakan

22
 berkurang/terkontrol pengobatan tidak cemas
Yang ditandai dengan 2. Jelaskan pada 2. Dengan
Hasil : pasien mengatakan untuk
data: Kriteria Hasil: klien tentang kejelasan
a. Klien tampak ini pertama kalinya dia di menghadapi
prosedur tindakan dan
DS : tenang atau rileks operasi
tindakan pengobatan dapat operasi yang akan
b. Klien istirahat
a. Pasien mengatakan dengan nyaman pengobatan mengurangi di hadapi.
kecemasan 2. Memberikan waktu untuk
cemas dengan c. Memahami dan
mendiskusikan pasien mendengarkan klien O :pasien terlihat lebih
kondisi/ keadaan
rasa takut mengenai masalah, dorong tenang.
penyakitnya saat
ekspresi perasaan yang
ini A :masalah teratasi
bebas misalnya marah,
b.Pasien mengatakan P :Hentikan intervensi
perasaan takut, cemas.
baru kali ini mau
3. Berikan 3. Akan membuat
menjalani operasi. Hasil : pasien
waktu untuk pasien merasa
menceritakan perasaan
mendengarkn diterima, mulai
takutnya pada perawat.
klien mengakui dan
menganai berhadapan
DO : masalah , dengan perasaan 3. Mengeembangkan
yang hubungan perawat pasien
a. Pasien selalu dorong
bertanya tentang ekspresi berhubungan Hasil : pasien sering
kondisi kakinya perasaan yang dengan keadaan bertanya dan bercerita
b. Pasien terlihat tidak bebas penerimaan dengan para perawat
tenang dan gelisah misalnya tentang perasaan
c. Tekanan Darah: marah, takut, cemasnya.
110/70 mmHg cemas.
Respirasi: 20x/mnt
Nadi: 88/mnt
4. Kembangkan 4. Hubungan yang 4. Menganjurkan klien untuk
saling berdoa dan mendekatkan
hubungan

23
 perawat mempercayai diri pada Tuhan Yang
pasien diantara perawat Maha Esa
pasien akan
meningkatkan Hasil : pasien berdoa
perawatan dan sebelum menjalani operasi
dukungan yang agar operasinya berjalan
optimal.
lancar.

5. Anjurkan 5. Menguraangi
klien untuk ketakutan klien
berdoa dan membuat
mendekatkan perasaan lebih
diri pada tenang.
Tuhan Yang
Maha Esa

24
4. 1. Jelaskan pada 1. Agar klien Senin, 27 November 214 jam Jam13.00 wit
Tujuan: Setelah kooperatif dalam 11.00 wit
klien tindakan
Resiko infeksi b/d dilakukan intervensi perawatan dan
luka teerbuka yang keperawatan yang akan O: terdapat luka open
terapi
diharapkan tidak
ditandai dengan data: dilakukan 1. Menjelaskan pada klien fraktur cruris
terjadi infeksi
selama perawatan. tindakan yang akan pada daerah kaki
DO :
dilakukan kiri
a. Pasien terpasang Kriteria Hasil: 2. Cuci tangan 2. Meminimalkan
gips pada daerah a. Tidak ada tanda- terjadinya
Hasil: Klien mengerti A: masalah belum
tanda infeksi sebelum dan
open fraktur kontaminasi dengan tindakan yang akan teratasi
seperti tumor, sesudah
dikaki kiri rubor, calor, bakteri dan dilakukan oleh perawat P: lanjutkan intervensi
b. Terdapat luka dollor, functio melakukan terjadinya infeksi
open fraktur cruris Diagnosa 4.
lesia. tindakan silang baik dari
pada daerah kaki b. TTV dalam batas perawat ke pasien 2. Mencuci tangan sebelum
kiri pasien normal keperawatan
maupun dari dan sesudah melakukan
c. Suhu tubuh pasien TD:120/80mmHg
pasien ke perawat
tindakan keperawatan
36.5 C S: 36, 5-37, C
d. White blood cell Hasil: Perawat mencuci
N: 80-100x/mnt
10.0 /ul tangan sebelum dan
R:16-20x/mnt 3. Lakukan 3. Meminimalkan
terjadinya infeksi sesudah melakukan
c. WBC dalam batas perawatan
tindakan keperawatan pada
normal luka dengan
klien
[10^3/UL] tekhnik
aseptik
3. Melakukan perawatan
luka dengan tekhnik

25
4. Pantau hasil 4. Dapat aseptik
laboratorium mengindikasikan 4. Hasil: Verban luka telah
dalam terjadinya infeksi
diganti, luka telah bersih
peningkatan
jumlah leukosit dan tidak ada tanda-tanda
infeksi pada luka.
5. Kolaborasi 5. Antibiotik dapat
dengan dokter mengatasi bakteri
dalam penyebab infeksi
pemberian
antibiotik 4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
6. Observasi 6. Menjadi indikator antibiotik (jam 12.00 wit)
adanya Hasil: Klien diinjeksi
terjadinya infeksi
peningkatan ceftriaxon 1 gr/iv.
suhu tubuh
(demam)

26
27
28
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
No Tanggal/ Hari Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Senin, Nyeri akut b/d 15.07 Mengkaji skala nyeri
27-10-2014 terputusnya Hasil : pasien mengatakan skala nyeri masih 5
kontinuitas
jaringan tulang 16.04 Mengajarkan pada pasien tentang tekhnik
mengurangi nyeri (distraksi, relaksasi,
masasse)
Hasil : pasien mengalihkan rasa nyeri dengan
bermain HP

Memberikan posisi senyaman mungkin

16.04 Hasil : posisi kaki pasien di tinggikan
(tendelenburg)

Observasi TTV
20.09 Hasil :
TD : 110/700 mmHg
N : 92 x/menit

29
 S : 37,00C
RR : 22 x/menit

Tindakan kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgesic
22.01 Hasil :
Pemberian injeksi Ketorolac 3x1 gr/IV

Mengkaji skala nyeri

Hasil : pasien mengatakan skala nyeri masih 7

22.01 Memberikan posisi senyaman mungkin

Hasil : posisi kaki pasien di tinggikan
(tendelenburg)
23.11
Observasi TTV
Hasil :
TD : 110/700 mmHg
06.39 N : 92 x/menit
S : 37,0 0C
RR : 22 x/menit

30
 Tindakan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesic
Hasil :
Pemberian injeksi Ketorolac 1x30 gr/IV
06.02
2. Kerusakan Melakukanpendekatan pada klien untuk
mobilitas fisik melakukan aktivitas sebatas kemampuan
b/d kerusakan Hasil : pasien dapat melakukan aktifitas
neuromuskuler, ringan seperti berjalan ke kamar mandi.
nyeri

Mengobservasisejauh mana klien belum bisa

melakukan aktivitas
Hasil : pasien hanya dapat berjalan ke kamar
mandi walaupun kaki terasa nyeri.

Memberi motivasi pada pasien untuk

mlakukan aktivitas
Hasil : pasien mengatakan sering
menggerakkan kaki walaupun kaki terasa
nyeri

31
 Mengajarkan klien latihan room aktif dan
room pasif
Hasil : melakukan latihan room pasif yaitu
melatih menggerakakan telapak kaki.
3. Nyeri akut b/d Mengkaji skala nyeri
terputusnya Hasil : pasien mengatakan skala nyeri 5
kontinuitas
jaringan tulang Mengajarkan pada pasien tentang tekhnik
mengurangi
nyeri (distraksi, relaksasi, masasse)
Hasil : pasien mengatakan mengalihkan nyeri
Selasa, dengan
28-10-2014 bermain HP

Memberikan posisi senyaman mungkin

Hasil : posisi kaki pasien di tinggikan
(tendelenburg)

Observasi TTV
Hasil :

32
TD : 120/90 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36,9 0C
RR : 26 x/menit

Tindakan kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgesic
Hasil :
Pemberian injeksi Ketorolac 3x1 gr/IV

33