NO STANDAR SK LAMPIRAN

1 7.1.1.1 SK (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan Judul sk
2 7.2.1.4 SK tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan No. B4
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi
3 7.2.2.3 SK didalamnya harus ada SK koordinasi dan komunikasi antar No.B6
praktisi klinis
4 7.3.1.2 SK memuat jika diperlukan penanganan secara tim wajib dibentuk N0. B10
tim kesehatan antar profesi
5 7.3.2.3 SK pemeliharaan sarana dan peralatan, dan SK menjamin keamanan
peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang disposible
6 7.4.1.1 SK memuat SK penyusunan rencana layanan N0. B15 - 17
7 7.4.2.4 SK hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk No. A7
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
8. 7.4.2.3 SK memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan No. B18
dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikoligis, sosial, spritual dan tata nilai budaya pasien
8 7.4.3.4 SK menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi resiko yang N0. B20
mungkin terjadi pada pasien (misalnya resiko jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
9 7.4.3.7 SK mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien No. B23
10 7.6.2.2 SK memuat SK tentang penanganan pasien gawat darurat N0. B8, C10
11 7.6.2.3 SK memuat SK tentang penanganan pasien beresiko tinggi NO. C11
12 7.6.3.1 SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena No. C13
13 7.6.5.1 SK identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan No. c16
14 7.6.6.1 SK kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, No. c17
antara lain melalui penulisan lengkap dalam rekam medis, semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu
15 7.6.6.2 SK memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam No.c18
pelayanan
16 7.6.7.1 SK tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak N0. c 19-22
untuk menolak atau tidak melajutkan pengobatan dan memuat
informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
17 7.7.1.1 Sk jenis-jenis sedasi yang dilakukan di pkm No. c 25
18 7.7.1.2 Sk tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan N0. c 24
sedasi
19 7.7.1.3 Sk pemberian anestesi lokal dan sedasi di pkm
20 7.8.1.1 SK kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien No. c28
21 7.10.1.2 Sk siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan No. d2
pasien
No. Standar Dokumen Keterangan
 Yang harus disiapkan
ada Tidak
1. 7.1.1.2 Bagan alur pendaftaran Bagan alur perndaftaran
2. 7.1.1.3 Sosialiasi SOP pendaftaran pada Notulen, daftar hadir
petugas
3. Monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
pelakasanaan prosedur terhadap prosedur pendaftaran
pendaftaran Daftar tilik SOP Pendaftaran
4. 7.1.1.4 Sosialisasi prosedur pendaftaran Notulen, daftar hadir
pada pasien
Penyediaan media informasi Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster
pendaftaran
5. 7.1.1.5 Survei pelanggan Kotak saran
kuisioner survey pelanggan
6. 7.1.1.6 Pembahasan terhadap hasil survey Notulen, daftar hadir
dan complain pelanggan dan
pelaksanaan tindak lanjut
7. 7.1.2.1 Media informasi tentang Papan alur, leaflet
pendaftaran di tempat pendaftaran
8. 7.1.2.2 Evaluasi penyampaian informasi Daftra tilik, hasil evaluasi penyampaian
pendaftaran kepada pasien informasi
9. 7.1.2.3 Informasi tentang sarana brosur
pelayanan
10. 7.1.2.4 Proses pemberian informasi di Buku cacatan tanggapan petugas ketika
tempat pendaftaran diminta informasi oleh pelanggan
11. 7.1.2.5 Informasi tentang kerjasama Brosur tentang fasilitas rujukan
dengan fasilitas rujukan MOU dengan tempat rujukan
12. 7.1.2.6 Informasi tentang bentuk Informasi tentang bentuk kerjasama
kerjasama dengan fasilitas rujukan dengan fasilitas rujukan
13. 7.1.3.1 Informasi hak dan kewajiban Papan pengumuman, brosur
pasien selama proses pendaftaran
14. 7.1.3.2 Sosialisasi hak dan kewajiban Notulen, daftar hadir
pasien kepada karyawan
15. 7.1.3.2 Sosialisasi hak dan kewajiban Brosur, papan pengumuman
pasien kepada pasien
16. 7.1.3.4 Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi petugas, pola
petugas terlatih ketenagaan
17. 7.1.3.5 Kriteria petugas yang bertanggung Persyaratan kompetensi petugas, pola
jawab di ruang pendaftaran ketenagaan
18. 7.1.3.8 Sosialisasi hak dan kewajiban Leaflat, brosur
pasien baik kepada pasien maupun
karyawan
19. 7.1.4.1 Sosialisasi SOP alur pelayanan Notulen, daftar hadir
pasien
20. Monev petugas tentang alur Hasil monev, daftar tilik
pelayanan
21. 7.1.4.3 Daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman
puskesmas dan jadwal pelayanan
22. 7.1.4.4 Kerjasama dengan fasilitas MOU dengan tempat rujukan
kesehatan rujukan
23. 7.1.5.1 Pertemuan untuk membahas Notulen, daftar hadir
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang yang
sering terjadi dan tindak lanjut
24. 7.1.5.2 Pertemuan untuk membahas Bukti tindak lanjut
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan dan penghalang yang
sering terjadi dan tindak lanjut
25. 7.1.5.3 Pelaksanaan upaya untuk Bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam mengatasi hambatan
pelayanan
26. 7.2.1.2 Evaluasi kinerja dan kompetensi Persyaratan kompetensi, pola
tenaga klinis ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberi pelayanan klinis
27. 7.2.1.3 Monitoring kepatuhan pada SOP Daftar tilik hasil monitoring
klinis/standar asuhan
28. 7.2.1.4 Prosedur pengkajian menjamin Catatan rekam medis menunjukkan tidak
tidak ada pengulangan yang tidak ada pengulangan yang tidak perlu
perlu
29. 7.2.2.1 Pertemuan kesepakatan praktisi Notulen, daftar hadir
klinis untuk menyusun form rekam
medis Rekam medis
30. 7.2.2.2 Informasi yang dibutuhkan untuk Rekam medis
kajian medis
31. 7.2.2.3 Koordinasi dengan petugas Tercatat dalam rekam medis koordinasi
kesehatan lain dan komunikasi dalam pelayanan antar
praktisi klinis
32. 7.2.3.2 Pelatihan triase untuk petugas IGD Bukti pelaksanaan pelatihan ( sertifikat
kempetensi)
33. 7.2.3.4 Stabilisasi pasien sebelum dirujuk Bukti resume medis pasien yang dirujuk
yang menunjukkan kondisi satabil pada
saat dirujuk
34. 7.3.1.1 Pelaksanaan kajian oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola
profesional ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
35. Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi
klinis yang melakukan pada RM
36. 7.3.1.2 Tersedia tim kesehatan antar Bukti rekam medis pada kasus yang
profesi jika diperlukan penanganan ditangani antar profesi
secara tim
37. 7.3.1.4 Pelatihan bagi petugas agar dapat Bukti mengikuti pelatihan (sertifikat,
diberi degelasi wewenang kerangka acuan pelatihan)
38. 7.3.2.1 Evaluasi kelengkapan peralatan di Daftar inventaris peralatan klinis
 meja kaji Dokemen external : standar peralatan
klinis di puskesmas
39. 7.3.2.2 Pelaksanaan pemeliharan Jadwal pemeliharaan alat, jadwal
peralatan dan kalibrasi kalibrasi (Bukti pelaksanaan alat kalibrasi)
40. 7.3.2.3 Peralatan dan sarana yang Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana
digunakan menjamin keamanan dan peralatan
pasien dan petugas Bukti pegecakan peralatan yang sudah
disterilkan
Bukti monitoring penggunaan peralatan
disposibel
41. 7.4.1.2 Sosialisasi SK layanan klinis dan Notulen dan daftar hadir
SOP rencana layanan terpadu
42. 7.4.1.3 Evaluasi layanan klinis Bukti pelaksanaan audit klinis
43. 7.4.1.4 Tindak lanjut hasil audit klinis Bukti tindak lanjut hasil audit klinis
44. 7.4.1.5 Evaluasi terhadap pelaksanaan dan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
hasil tindak lanjut audit klinis tindak lanjut
45. 7.4.2.2 Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada rekam medis
sesuai SOAP
46. 7.4.2.3 Proses penyusunan rencana Bukti kajian kebutuhan
layanan mempertimbangkan biologis,psikologis,sosial,spritual,tata nilai
kebutuhan dan budaya pasien dalam rekam medis
biologis,psikologis,sosial,spritual,ta pasien
ta nilai dan budaya pasien
47. 7.4.3.2 Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin
sesuai recana layanan praktisi klinis dalam rekam medis
48. 7.4.3.3 Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi layanan terpadu pada
sesuai rencana yang disusun rekam medis
49. 7.4.3.4 Pelaksanaan identifikasi resiko Bukti identifikasi resiko pada saat kajian
pada saat kajian pasien pasien
50. 7.4.3.5 Penyampai informasi tentang efek Bukti catatan resiko pengobatan dalam
samping dan resiko pengobatan rekam medis
51. 7.4.3.6 Dokumentasi rencana layanan Dokumentasi dalam rekam medis
terpadu
52. 7.4.3.7 Pelaksanaan pendidikan pasien Bukti catatan pendidikan pasien dalam
rekam medis
53. 7.4.4.1 Pemberian informensi tentang Bukti pelaksanaan infoment consent
tindakan medis /pengobatan yang
beresiko
54. 7.4.4.2 Form infoment concent Form infoment consent
55. 7.4.4.4 Pendokumentasian infoment Dokumen bukti infoment concent pada
concent pada rekam medis rekam medis
56. 7.4.4.5 Evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
infoment concent dan tindak lanjut infoment concent
57. 7.5.1.2 Proses rujukan kesarana kesehatan Catatan rujukan pada rekam medis
lain
58. 7.5.2.1 Pelaksanaan pemberian informasi Bukti catatan pada rekam medis
tentang rujukan pada pasien
59. 7.5.2.2 Informasi alasan rujukan sarana Bukti catatan pada rekam medis pasien
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
60. 7.5.2.3 Kerjasama dengan sarana rujukan MOU dengan fasilitas rujukan
61. 7.5.3.1 Resume klinis pasien yang dirujuk Resume klinis pada rekam medis
62. 7.5.4.1 Monitoring pasien pada proses Bukti monitoring pasien selama proses
rujukan rujukan pada rekam medis
63. 7.5.4.2 Kopetensi staf yang melakukan Peryaratan kopetensi petugas rujuk
Monitoring sesuai kondisi pasien
64. 7.6.1.1 Pedomam dan prosedur layanan Pedomam dan prosedur layanan
65. 7.6.1.2 Proses peyusunan dan penerapan Hasil audit klinis
rencana layanan SOP
66. 7.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada Dokumentasi rencana dan pelaksanaan
pasien didokumentasikan rencana layanan klinis dalam rekam
medis
67. 7.6.1.6 Perubahan rencana dan Catatan dalam rekam medis tentang
pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien, perubahan
perkembangan pasien rencana layanan dan pelaksanaan
layanan
68. 7.6.1.7 Pencatatan rencana dalam rekam Kelengkapan catatan dalam rekam medis
medis
69. 7.6.1.8 Informasi sebelum memberikan Lembar infoment concent
perstujuan tindakan
70. 7.6.2.1 Praktisi klinis mengidentifikasi Notulen dan daftar hadir pelaksanaan
kasus gawat darurat dan beresiko pertemuan untuk mengidentifikasi kasus
tinggi gawat darurat dan beresiko tinggi
71. 7.6.2.5 Pelaksanaan kewaspadaan Dokumen external: Panduan
universal kewaspadaan universal
72. 7.6.3.2 Pelaksanaan pemberian cairan Rekam medis pencatatan pemberian
intravena obat/cairan intravena
Audit pemberian cairan intravena Hasil audit
73. 7.6.4.3 Data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
74. 7.6.4.4 Proses analisis penyampaian Data analisis hasil monitoring dan
indikator evaluasi terhadap capaian indikator
kinerja
75. 7.6.4.5 Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut terhadap capaian
evaluasi kinerja yang relatip lebih rendah
76. 7.6.5.3 Pelaksanaan identifikasi dan tindak Bukti identifikasi keluhan,analisis dan
lanjut terhadap keluhan pasien tindak lanjut
77. 7.6.5.4 Dokumentasi hasil identifikasi Bukti dokumentasi
analisis dan tindak lanjut keluhan
78. 7.6.7.1 Pelaksanaan pemberian informasi Form penyampaian informasi jika
tentang hak menolak dan tidak menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan
Form menolak atau tidak melanjutkan
 pengobatan
79. 7.6.7.4 Pelaksanaan pemberian informasi Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pegobatan
80. 7.7.1.3 Pelaksanaan anastesi lokal dan Catatan dalam rekam medis dan proses
sedasi monitoringnya
81. 7.7.1.4 Monitoring pasien selama anastesi Bukti pelaksanaan monitoring status
lokal pasien
82. 7.7.1.5 Pencatatan pemberian anastesi Bukti pencatatan dalam rekam medis
lokal
83. 7.7.2.1 Proses kajian sebelum melakukan Catatan dalam rekam medis
pembedahan
84. 7.7.2.6 Pencatatan laporan operasi Bukti catatan operasi dan anastesi pada
rekam medis
85. 7.7.2.7 Monitorins status pisiologis pasien Bukti pencatatan monitoring status
psiologis pasien pada saat dan sesudah
pembedahan dan anastesi
86. 7.8.1.1 Penyusunan dan pelaksanaan Bukti pencatatan pada rekam medis
penyuluhan pada pasien dan
keluarga
87. 7.8.1.2 Penyuluhan kesehatan mengenai Penyuluhan kepada pasien pada rekam
penyakit obat peralatan medis dan medis
lain-lain
88. 7.8.1.3 Penyuluhan pada pasien Bukti catatan penyuluhan pada rekam
medis
89. 7.8.1.4 Penilai ektifitas penyuluhan pada Hasil evaluasi efektifitas penyampaian
pasien informasi kepada pasien
90. 7.9.3.4 Respon pasien terhadap asuhan Pencatatan respon auhan gizi pada rekam
gizi medis
91. 7.10.1.4 Tindak lanjut terhadap umpan balik Bukti umpan balik dari sarana kesehatan
pasien yang dirujuk kembali lain dan bukti tindak lanjut yang dicatat
dalam rekam medis pasien
92. 7.10.1.5 Penyampaian alternatif pelayanan Bukti penyampaian informasi
pada pasien yang perlu dirujuk
tetapi tidak mungkin dirujuk
93. 7.10.2.1 Pemberian informasi tentang Bukti pemberian informasi
tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
94. 7.10.2.2 Pengecekan dan menayakan pada Bukti bahwa pasien paham
pasien tentang informasi yang
diberikan
95. 7.10.2.3 Evaluasi terhadap prosedur Bukti evaluasi dan tindak lanjut
penyampaian informasi
96. 7.10.3.2 Informasi alternatif rencana Form rujukan
rujukan Catatan dalam rekam medis menyatakan
informasi sudah diberikan