LAMPIRAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 1
FORMAT PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Anatomi Fisiologi
B. Definisi Penyakit
C. Epidemiologi
D. Penyebab/ Etiologi
E. Patofisiologi dan Pathway
F. Manifestasi klinis
G. Klasifikasi
H. Gejala klinis
I. Komplikasi
J. Pemeriksaan penunjang/diagnostik (Laboratorium, Radiologi dan lain-lain)
K. Penatalaksanaan

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
D. EVALUASI

DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 2

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA..

DENGAN .. DI RUANG..
RS..
TANGGAL

Oleh :
Nama mahasiswa
Nim

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2016
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA . DENGAN ................................. DI RUANG ........
DI RS

A. Tanggal Masuk :
B. Tanggal Pengkajian :
C. Jam Pengkajian :
D. CM :
E. Sumber Data :
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Pernikahan :
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Pernikahan :
Hub. Dengan PX :
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit



................................................................................
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian



................................................................................

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

..................................................................................................................
.....................................

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

..................................................................................................................
....................................
4. Riwayat Alergi


..................................................

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

..................................................................................

6. Genogram
 Keterangan Genorgam



.................................................................
..................
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan





..................................................................................................
.............................

2. Nutrisi dan Metabolik

..................................................................................................
..................
..................
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,


.................................................
..................
4. Tidur dan Istirahat





..................................................................................................

5. Eliminasi







..................................................................................................................................

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

..................................................................................................
7. Peran dan Hubungan Sosial






..................................................................................................................

8. Seksual dan Reproduksi

..................................................................................

9. Manajemen Koping





..................................................................................................

10. Kognitif Perseptual

..................................................................................

11. Nilai dan Kepercayaan

..................................................................................
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital
Sign TD :
Suhu :
Nadi : RR
:
2. Kesadaran:
GCS ;
Eye :
Motorik :
Verbal :
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri :.
Lokasi nyeri :.
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB:.. TB:
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain :
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To
Toe a. Kepala
Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :
Lesi/luka : Hematome PerdarahanLuka sobek
Lain-lain :
b. Rambut
Warna :
Distribusi rambut :
Kelainan :
 c. Mata
Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :.
Sklera : Ikterik Tidak ikterik
Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
Data tambahan :

......................

.............................................................

d. Hidung
Penghidu : Normal Ada gangguan
Secret/darah/polip:
Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain:...
e. Telinga
Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain :
Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak
Bau:. Warna:
f. Mulut dan Gigi
Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis
Gigi : Penuh/NormalOmpong Lain-lain:..
g. Leher
Pembesaran tyroid : Ya Tidak
Lesi : Tidak Ya, di sebelah
Nadi karotis : Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya Tidak
h. Thorax
Jantung :1. Nadi.x/menit
2. Kekuatan : Kuat Lemah
3. Irama : Teratur Tidak
4. Lain-lain:
I :

.................................................................................................................

P:

..

..................................................................................................................

P:

.................................................................................................................

A:

.................................................................................................................
Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur Tidak
2. Kualitas : Normal Dalam Dangkal
3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi
Wheezing
4. Batuk : Ya Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir
Darah Ludah
Retraksi dada : Ada Tidak
I :

.................................................................................................................

P:

..

..................................................................................................................
 P:
.
.................................................................................................................
A:

.................................................................................................................
i. Abdomen
Peristaltik usus : Ada:..x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:
Kembung : Ya Tidak
Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran.../bagian...
Ascites : Ada Tidak ada
I :

..................................................................................................................
A:
..
..................................................................................................................
P:
..
..................................................................................................................
P:
.
.
..................................................................................................................
j. Genetalia
Pimosis : Ya Tidak
Alat bantu : Ya Tidak
Kelainan : Tidak Ya, berupa
k. Kulit
Turgor : Elastis Kering Lain-lain
Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah.
Warna kulit : Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
 Sianosis Ikterik Lain-lain
l. Ekstrimitas
Kekuatan otot :

ROM : Penuh Terbatas

Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan/kiri
Akral : Hangat Dingin
Capillary refill time : <3 detik >3detik
Edema : Tidak ada Ada di daerah
Lain-lain:.

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

............................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
n. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium




.
.................................................................................................................................







.
.................................................................................................................................
................................................................................................................................

Rontgen

.............................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................
 Lain-lain

.........................

................................................................................................................................

o. Terapi Medik
Tanggal :

No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian

 DATA FOKUS

Nama klien : .............................................

Usia : .............................................
Ruang : .............................................
Tanggal : .............................................

No Tanggal/Jam Data Subyektif Data Obyektif

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
 ANALISA DATA

Nama klien : .............................................

Usia : .............................................
Ruang : .............................................
Tanggal : .............................................

No Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Penyebab

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS 1.

2.

3.

4.

5.
C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : ............................................. Ruang : .............................................

Usia : ............................................. Tanggal : .............................................

Diagnosa Tujuan & Kriteria Nama/TTD

No. Keperawatan Hasil Intervensi Rasional
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawatan Hasil
D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : ............................................. Ruang : .............................................

Usia : ................. ............................ Tanggal : .............................................
No. Dx. Nama/TTD
Hari & Tgl Jam Kep Implementasi Evaluasi Respon Klien
 No. Dx. Nama/TTD
Hari & Tgl Jam Kep Implementasi Evaluasi Respon Klien
E. EVALUASI

No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama/TTD

No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama/TTD
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 3
FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Header : Resume Asuhan Keperawatan <enter> Tanggal ...... bulan ..... 20...
A. Indentitas Pasien
Nama : ........................... No. RM : .........................
Umur : ........................... Tgl. MRS : .........................
Jenis kelamin : ........................... Dx. Medis : .........................
Alamat : ...........................
B. Data Fokus
S : (Data Subjektif pasien)
.........................................................................
O : (Data Objektif pasien)
..........................................................................
A : Diagnosa Keperawatan
P : Rencana keperawatan pada hari itu diperlukan untuk mengatasi diagnosa pada
point A
..........................................................................
I : Implementasi yang dilakukan pada hari itu E
: Evaluasi hari itu untuk masalah pada point A
S :

O :

A :

P :
Mengetahui
Pembimbing Mahasiswa
(Nama Pembimbing) (Nama mahasiswa)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 4
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Ruangan :
A. Kondisi Klien
1. Alasan Masuk RS



...............................
2. Data Fokus
a. Data Subjektif







................................................................
b. Data Objektif










.......................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan





........
C. Tujuan Khusus










........................................................................................
D. Tindakan Keperawatan











................................................................................................
E. SOP Tindakan Keperawatan



................................
 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN

A. ORIENTASI
1. Salam Terapeutik





2. Evaluasi / Validasi





3. Kontrak








.

B. KERJA





















........................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

C. TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan




........................................

2. Tindak lanjut klien

................................................................

3. Kontrak waktu akan datang

....
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama mahasiswa : ........................................................

NIM : ........................................................
Tanggal : ........................................................
Tempat : ........................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre 20
conference / pengetahuan penyakit
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan: 25
- Identifikasi masalah klien
- Identifikasi tujuan
- Identifikasi intervensi
4 Memberikan masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberikan respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan:
Isilah kolom skor dengan tanda () Denpasar, .
skor : Pembimbing
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
jumlah nilai = skor x bobot ( .. )
4
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama mahasiswa : ........................................................

NIM : ........................................................
Tanggal : ........................................................
Tempat : ........................................................

No Aspek Penilaian Bobot Skor Nilai

1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Pengetahuan tentang penyakit 20
3 Pengetahuan tentang rencana perawatan: 25
- Identifikasi prioritas masalah klien
- Identifikasi tujuan dan
diagnose keperawatan
- Identifikasi intervensi
- Evaluasi asuhan keperawatan
yang telah diberikan
4 Memberikan masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberikan respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan:
Isilah kolom skor dengan tanda () Denpasar, .
skor : Pembimbing
1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
jumlah nilai = skor x bobot ( .. )
4
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : .........................................................................................
NIM : .........................................................................................
Judul LP : .........................................................................................
Ruang : .........................................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR JUMLAH

1 2 3 4
1 Pengertian, etiologi, tanda dan gejala
2 Patofisiologi
3 Partways (pohon masalah)
4 Penatalaksanaan gawat darurat
5 Pengkajian keperawatan gawat darurat
6 Diagnosa keperawatan gawat darurat
7 Perencanaan/ implementasi
8 Evaluasi
9 Daftar pustaka
10 Pengumpulan tepat waktu
TOTAL

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda ()
Skor : .., .
1 : kurang 3 : baik Pembimbing
2 : cukup 4 : sangat baik
TOTAL NILAI = skor
4

( .. )
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ........................................................

NIM : ........................................................
Mata ajaran : ........................................................
Ruangan Praktek : ........................................................
Kasus : ........................................................
Tanggal Penilaian : ........................................................

Nilai
No Aspek yang dinilai
Bobot Nilai x bobot
(1-4)
1 Pengkajian :
20
1. Data lengkap, komprehensif, dan valid sesuai
kondisi klien
2. Membuat data fokus dan spesifik sesuai dengan
kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data
senjang, identifikasi penyebab, dan rumusan
masalah dengan benar
2 Diagnosa Keperawatan : 15
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar (memuat
unsur: masalah, penyebab, dan data yang
mendukung
2. Diagnosa keperawatan dituliskan dengan lengkap
sesuai dengan prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa
keperawatan
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagnosa dan rencana dipecahkan serta
paraf peserta didik
3 Perencanaan : 25
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk
mengatasi diagnosa
 3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional)
yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien
4 Implementasi : 30
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif
dan dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal
dan pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana
tindakan tersebut
5 Evaluasi : 10
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan
sumatif pada setiap diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam,
respon klien, dan paraf pelaksana evaluasi tersebut
Jumlah

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

.., .
Pembimbing

Nilai = skor x bobot

4

( .. )
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI

KOMUNIKASI
Nama mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruangan Praktek :
Kasus :
Tanggal Penilaian :

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR JUMLAH

1 2 3 4
1 Ketepatan menguraikan kondisi klien
2 Ketepatan penegakan diagnosa
keperawatan
3 Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
dengan SMART
4 Ketepatan dankelengkapan penulisan SOP
5 Ketepatan menulis tahap orientasi
6 Langkah-langkah komunikasi dalam
tindakan keperawatan
7 Ketepatan terminasi dengan klien
TOTAL

Keterangan :
Isilah kolom skor dengan menggunakan tanda ()
Skor : .., .
1 : kurang 3 : baik Pembimbing
2 : cukup 4 : sangat baik

TOTAL NILAI = Jumlah skor x 100

28
( .. )
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa : ........................................................

NIM : ........................................................
Ruangan Praktek : ........................................................
Tanggal Praktek : ........................................................

Nilai Ket
No Aspek yang dinilai
4 3 2 1
1 Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk
mencapai kompetensi / tujuan pembelajaran
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 Inisiatif
1. Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh-
sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai
tujuan praktik
3. Proaktif selama mengikuti praktik
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas
1. Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk
mencapai tujuan praktik
2. Menggunakan berbagai sumber belajar untuk
mencapai tujuan praktik
3. Dapat menyelesaikan masalah / kesulitan yang
ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk
mencapai tujuan praktik
 5 Kerja sama
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan
keluarga
3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat
ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim
kesehatan lain

Kriteria penilaian:
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

.., .
Pembimbing

Nilai = Jumlah Skor

8

( .. )
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor :122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

Lampiran 11
FORMAT EVALUASI RESUME KEPERAWATAN

Nama :
NIM :
Ruang :
Kasus :
Tanggal Penilaian :
No Aspek yang dinilai Skor Skor
Pen gkajian 1 2 3 4
1 Kelengkapan dan
kesesuaian data
2 Ketepatan menegakkan
diagnosa keperawatan
3 Perencanaan
4 Implementasi sesuai
dengan intervensi
5 Evaluasi sesuai dengan
masalah keperawatan
6 Ketepatan menetapkan SOAP

Penilaian :
Nilai = Jumlah skor x 100
24
.., .
Keterangan : Pembimbing
Skor 1 : kurang baik
Skor 2 : cukup baik
Skor 3 : baik
( .. )
Skor 4 : sangat baik