TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
KEPALA PUSKESMAS SEMPOL
DISAHKAN OLEH
PERINGATAN : Jika efek samping tidak dilaporkan dari PENCATATAN DAN PENDATAAN
pasien kepada petugas farmasi, maka petugas farmasi dan
dokter tidak dapat mengetahui dan mengevaluasi terapi
obat yang tepat untuk pasien.
Rekaman Historis
Pasien / keluarga
pasien melaporkan
efek samping kepada
petugas farmasi
Petugas farmasi
melakukan pelaporan
kepada dokter