ANAK LAMPIRAN 1-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Cerai
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah ke Unit Pelaksana Teknis lain selama 10 (sepuluh)
tahun karena kebutuhan oganisasi.

2. Tidak akan mengajukan Penyesuaian Ijasah selama 8 (delapan) tahun bekerja

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan pertimbangan

kepindahan / pengajuan penyusuaian ijasah yang saya lakukan akan memberikan dampak
negatif bagi kinerja Kementerian Hukum dan HAM, hal ini dikarenakan kebutuhan tenaga
Penjaga Tahanan saat saya membuat surat pernyataan ini belum mencapai kebutuhan
minimal dan ideal. Apabila saya melanggar ketentuaan pada surat pernyataan ini, saya
bersedia dijatuhi hukuman disiplin sebagaimana peraturan yang berlaku.

................., ..................................

Mengetahui Orang Tua/ Wali / Yang membuat pernyataan

Suami / Isteri

Materai Rp.6000,- Materai Rp.6000,-

(....................................................) (....................................................)