Anda di halaman 1dari 1

FORM KUISIONER

PENDATAAN PENYEDIAAN AIR MINUM/BERSIH DESA


1. Lokasi Kegiatan
Desa :
Kecamatan :.
Kabupaten :.
2. Jumlah Penduduk =..Jiwa
3. Jenis Pelayanan Air Bersih/Minum saat ini:
a. Sumur Gali =SR
=jiwa
b. Sumur Bor =SR
=jiwa
c. Sungai =SR
=jiwa
d. Cubang =SR
=jiwa
e. PDAM =SR
=jiwa
f. PAMDES =SR
=jiwa
g. Lainnya (Air Tangki/Air Curah) =SR
=jiwa
Jumlah penggunaan air tangki rata-rata =m3/Bln
=Rp/bln

Mengetahui,

(. )
Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai