1. Lokasi Kegiatan Desa : Kecamatan :. Kabupaten :. 2. Jumlah Penduduk =..Jiwa 3. Jenis Pelayanan Air Bersih/Minum saat ini: a. Sumur Gali =SR =jiwa b. Sumur Bor =SR =jiwa c. Sungai =SR =jiwa d. Cubang =SR =jiwa e. PDAM =SR =jiwa f. PAMDES =SR =jiwa g. Lainnya (Air Tangki/Air Curah) =SR =jiwa Jumlah penggunaan air tangki rata-rata =m3/Bln =Rp/bln