DECIDING ABOUT CPR:

Januarii 2016

Jangan Lakukan
Resusitasi(Do-Not-
Resuscitate/DNR)

0
Panduan

Jangan Lakukan Resusitasi

(Do-Not-Resuscitate/DNR)

RS TEBET
Jalan Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13
Jakarta Selatan 12810, Telp. 021-8307540
1
Tujuan:
Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam
hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung atau henti napas

Definisi:

DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk
tidak melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga emergensi medis tidak
akan melakukan usaha CPR emergensi bila pernapasan maupun jantung pasien berhenti

CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan untuk
mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien
mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan. CPR melibatkan ventilasi paru (resusitasi
mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan
perfusi ke jaringan organ vital selama dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi
dan ritme jantung yang spontan. CPR lanjut melibatkan DC shock, insersi tube untuk membuka
jalan napas, injeksi obat-obatan ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat jantung
langsung (melibatkan operasi bedah toraks).

Perintah DNR untuk pasien harus tertulis baik di catatan medis pasien maupun di catatan yang
dibawa pasien sehari-hari, di rumah sakit atau keperawatan, atau untuk pasien di rumah.
Perintah DNR di rumah sakit memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusaha
menghidupkan pasien kembali sekalipun terjadi henti jantung. Bila kasusnya terjadi di rumah,
maka perintah DNR berarti bahwa staf medis dan tenaga emergensi tidak boleh melakukan
usaha resusitasi maupun mentransfer pasien ke rumah sakit untuk CPR.

GUIDELINES:

A. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya

1. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka dalam kasus-kasus
henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan tindakan resusitasi
2. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh mengesampingkan
keinginan pasien maupun walinya
3. Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan)

B. Kriteria DNR
1. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil keputusan,
telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten,
keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau wali yang sah yang ditunjuk oleh
pengadilan, atau oleh surrogate decision-maker

2
2. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi perihal
DNR dengan pasien/walinya:
a. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya
menunda proses kematian yang alami
b. Pasien tidak sadar secara permanen
c. Pasien berada pada kondisi terminal
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding keuntungan jika
resusitasi dilakukan

Penjelasan:

Mengapa DNR penting?

CPR bila berhasil, akan mengembalikan denyut jantung dan pernapasan sekaligus
kehidupan pasien. Kesuksesan suatu CPR bergantung pada keadaan keseluruhan pasien. Umur
sendiri tidak menentukan apakah CPR akan berhasil, meskipun penyakit dan kecacatan pasien
yang umumnya sudah tua biasanya membuat CPR kurang berhasil.
Ketika pasien sakit berat atau berada pada kondisi terminal, CPR bisa tidak berhasil
atau hanya berhasil sebagian, dan meninggalkan pasien dengan kerusakan otak atau pada
kondisi medis yang lebih buruk daripada sebelum jantungnya berhenti. Pada kasus-kasus ini,
beberapa pasien memilih untuk dirawat tanpa usaha agresif resusitasi sampai kematian
mereka terjadi secara natural.

Apakah hak pasien untuk meminta atau menerima pengobatan lainnya dipengaruhi oleh DNR?
Tidak. Perintah DNR hanyalah sebuah keputusan mengenai CPR dan tidak terkait
dengan usaha pengobatan lainnya.

Apakah DNR secara etik dapat diterima?

DNR sudah dikenal secara luas oleh tenaga kesehatan, kuasa hukum, pengacara, dan
lainnya bahwa DNR adalah sah secara medis dan etik dengan ketentuan tertentu. Untuk
beberapa pasien, CPR justru mendatangkan lebih banyak masalah daripada keuntungan, dan
dapat bertentangan dengan keinginan atau harapan pasien itu sendiri.

Apakah DNR membutuhkan consent atau persetujuan pasien?

Dokter berkewajiban bicara dan menjelaskan kepada pasien sebelum pasien dapat
memutuskan DNR (bila pasien kompeten untuk mengambil keputusan), kecuali dokter yakin
bahwa mendiskusikan hal tersebut dengan pasien tersebut justru akan menimbulkan dampak
negatif terhadap pasien itu. Dalam kasus emergensi di mana tidak diketahui apa keputusan
pasien mengenai CPR dan DNR, dianggap bahwa semua pasien memberikan persetujuan untuk
CPR. Bagaimanapun juga, hal itu tidak berlaku bila seorang dokter memutuskan bahwa CPR
tidak akan berhasil.

3
Bagaimana pasien memberitahukan keinginannya mengenai DNR?
Seorang pasien dewasa dapat memberikan consent atau persetujuan untuk DNR
secara oral atau tertulis (seperti surat wasiat) kepada seorang dokter dengan setidaknya hadir
dua saksi.
Sebelum memutuskan tentang CPR, pasien harus bicara terlebih dahulu dengan
dokternya tentang kesehatannya secara keseluruhan dan keuntungan serta kerugian dari CPR
terhadap dirinya. Diskusi secara menyeluruh lebih awal akan memastikan bahwa keinginan
pasien sepenuhnya diketahui.

Bila seorang pasien meminta DNR, apakah dokter harus menghargainya?

Jika seorang pasien tidak menginginkan CPR dan meminta DNR, seorang dokter harus
menyetujui atau jika tidak setuju, dokter dapat:
Mentransfer pasien ke dokter lain
Memulai proses untuk menyelesaikan argumentasi atau perdebatan jika pasien berada
di rumah sakit atau rumah perawatan
Jika argumentasi atau perdebatan dalam kurun waktu 72 jam, dokter harus mentransfer
pasien ke dokter lain

Jika pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR untuk dirinya sendiri, siapa yang akan
memutuskannya?
Pertama, keputusan bahwa pasien tidak kompeten untuk memutuskan CPR bagi
dirinya harus dibuat oleh minimal dua dokter. Dokter harus memberitahukan hasilnya kepada
pasien dan pasien berhak untuk menyatakan keberatan.
Jika seorang pasien sudah dinilai tidak kompeten untuk memutuskan tentang CPR dan
tidak memberitahukan tentang keinginannya sebelumnya, perintah DNR dapat ditulis dengan
consent dari seseorang yang dipilih oleh pasien, oleh anggota keluarga (pasangan hidup, orang
tua, anak, maupun saudara kandung) atau teman terdekat atau orang yang ditunjuk dari
pengadilan secara hukum.

Dalam kasus ini ada dua pendekatan yang dapat dilakukan, yaitu:

Advance Directive: ini adalah dokumen yang memuat keinginan dan keputusan pasien
sekiranya di kemudian hari ia tidak mampu melakukannya. Dokumen ini dapat
berbentuk surat wasiat yang menyebutkan keinginan atau keputusan pasien dengan
jelas, atau berbentuk penunjukan orang lain yang spesifik secara khusus untuk
mengambil keputusan medis atas diri pasien (durable power of attorney for health
care). Ada beberapa kontroversi tentang bagaimana surat wasiat diinterpretasikan.
Dalam beberapa kasus, surat wasiat bisa sudah dibuat jauh hari di masa lalu dan
pandangan pasien sudah banyak berubah. Ada juga kasus di mana pasien berubah

4
 pikiran tentang keputusannya mengenai end-of-life ketika mereka benar-benar
menghadapinya. Dalam kasus-kasus seperti ini surat wasiat ditinjau kembali
berdasarkan komunikasi dengan anggota keluarga, teman terdekat, atau tenaga
kesehatan yang memiliki hubungan yang panjang dengan pasien.
Surrogate decision maker: dalam hal ketiadaan dokumen, orang terdekat pasien atau
yang mengenal keinginan pasien dapat membantu. Meskipun pada praktiknya, semua
anggota keluarga dapat dilibatkan dalam diskusi untuk mencapai kesepakatan, secara
hukum dikenal hirarki hubungan untuk menentukan siapa yang akan menjadi wali atas
pasien:
1. Wali yang sah dengan otoritas membuat keputusan medis
2. Individu yang ditunjuk langsung oleh pasien
3. Pasangan hidup pasien
4. Anak pasien yang sudah dewasa
5. Orang tua pasien
6. Saudara kandung pasien yang sudah dewasa

Penulisan advance directive dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu:

Menggunakan formulir yang disediakan dari dokter

Menuliskan keinginan sendiri

Meminta formulir dari departemen kesehatan atau departemen pemerintah
Memanggil pengacara
Menggunakan software komputer khusus untuk dokumen legal (tergantung hukum
masing-masing negara)

Sebaiknya segala sesuatu yang sudah ditulis dicek kembali oleh dokter atau kuasa hukum
untuk memastikan bahwa apa yang sudah pasien yang tulis dimengerti sebagaimana mestinya
(mencegah pengertian ganda atau ambigu). Setelah semuanya selesai, sebaiknya melakukan
notarisasi jika memungkinkan dan dikopi untuk diserahkan pada keluarga dan dokter.

Dalam keadaan apa seorang anggota keluarga atau teman terdekat dapat mengambil
keputusan tentang DNR?
Anggota keluarga atau teman terdekat dapat memberikan persetujuan atau consent
untuk DNR hanya jika pasien tidak mampu memutuskan bagi dirinya sendiri dan pasien belum
memutuskan/memilih orang lain untuk mengambil keputusan tersebut. Contohnya, dalam
keadaan:
Pasien dalam kondisi sakit terminal

5
 Pasien yang tidak sadar secara permanen
CPR tidak akan berhasil (medical futility)
CPR akan menyebabkan kondisi akan menjadi lebih buruk

Ada beberapa keadaan di mana CPR biasanya memberikan 0% kemungkinan sukses, misalnya
pada kondisi klinis di bawah ini:
Persistent vegetative state
Syok septik
Stroke akut
Kanker metastasis (stadium 4)
Pneumonia berat
Siapapun yang mengambil keputusan bagi pasien harus mendasarkan keputusannya pada
keinginan personal pasien, meliputi agama dan keyakinan dan kepercayaan moral pasien. Atau
bila keinginan tidak diketahui, keputusan harus selalu didasarkan pada kepentingan pasien.

Bagaimana bila ada anggota keluarga yang tidak setuju?

Dalam rumah sakit atau rumah perawatan, keluarga pasien dapat meminta untuk
memediasi ketidaksetujuan. Dokter dan meminta mediasi bila ia menemukan adanya
ketidaksetujuan atau kesepakatan di antara anggota keluarga pasien.

Bagaimana bila pasien kehilangan kemampuannya untuk membuat keputusan tentang CPR
dan tidak memiliki seorang pun yang bisa mengambil keputusan untuk dirinya?
Perintah DNR dapat ditulis jika ada dua dokter yang memutuskan bahwa CPR tidak
akan berhasil atau jika pengadilan secara hukum mensahkan DNR terhadap pasien tersebut.
Oleh karena itu, sangat dianjurkan pada pasien untuk mendiskusikan hal DNR ini terlebih
dahulu dengan dokternya dari awal.

Siapa yang bisa memberikan persetujuan atau consent tentang DNR pada anak?
Orang tua pasien atau wali pasien anak tersebut. Jika seorang anak telah cukup
umurnya untuk mengerti dan memutuskan tentang CPR, maka persetujuan dibuat atas consent
anak yang bersangkutan.

Bagaimana bila pasien berubah keputusan setelah DNR ditulis?

Pasien atau siapapun yang memberikan consent tentang DNR tersebut dapat
membatalkan atau mencabut consentnya dengan memberitahu dokter atau perawat atau
siapapun tentang keputusannya. Selama pada saat mengubah keputusan tersebut, pasien
dalam keadaan kompeten yang berarti mampu berpikir rasional dan memberitahukan
keinginannya dengan jelas. Perubahan itu sebaiknya disahkan secara hukum dan diketahui
pula oleh dokter dan anggota keluarga.

6
Bagaimana bila pasien ditransfer ke tempat perawatan lain?
DNR tetap berlaku sampai dokter yang memeriksa memutuskan lain. Bila hal itu
terjadi, dokter tersebut wajib memberitahukan hal tersebut kepada pasien atau siapapun yang
berwenang memutuskan untuk pasien untuk mendapatkan persetujuan.
Di beberapa negara sudah ada aturan yang mewajibkan pasien mengenakan gelang
tentang keputusannya apakah memilih CPR atau DNR.

Prosedur yang direkomendasikan:

1. Meminta informed consent dari pasien atau walinya
2. Mengisi formulir DNR. Tempatkan kopi atau salinan pada rekam medis pasien dan
serahkan juga salinan pada pasien atau keluarga dan caregiver
3. Menginstruksikan pasien atau caregiver memasang formulir DNR di tempat-tempat
yang mudah dilihat seperti headboard, bedstand, pintu kamar, atau kulkas
4. Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang DNR di pergelangan tangan atau kaki
(jika memungkinkan)
5. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya, revisi bila ada
perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam medis. Bila keputusan DNR
dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan
6. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:
a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan dan oleh siapa
7. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter yang
merawat, atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR di rekam medis harus

pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) harus dimus nahkan.