Check Pelaksanaan Kegiatan Dan Monitoring

Perencanaan Perbaikan Strategi Pokja--Ap

No. Realisasi
Rekomendasi Akreditasi Langkah Indikator Verivikas
Standar Uru Elemen Penilaian Metode Perbaikan Ket
Verivikasi 1 Pemenuhan Ep Pencapaian Suda Belu i2
t
h m
Ap. 1.1.(Rumah Sakit Telah 1 Isi Minimal Asesmen Seluruh Disiplin Klinis Lengkapi Format  Revisi Format Ada Format
Menetapkan Isi Minimal Ditetapkan Oleh Setiap Harus Membuat Isi Minimal Isi Minimal Isi Minimal Isi Minimal
Asesmen Berdasarkan Disiplin Klinis Yang Assesmen Dan Merinci Asesmen Di Asesmen Yang
Undang-Undang, Peraturan Melakukan Asesmen Dan Elemen Yang Dibutuhkan Tetapkan Oleh  Edukasi Setiap Lengkap
Dan Standar Profesi.) Merinci Elemen Yang Pada Riwayat Penyakit Setiap Disiplin Disiplin Kilinis Disesuaikan
Dibutuhkan Pada Riwayat Dan Pemeriksaan Fisik Klinis Yang Ada  Supervisi Setisp
Penyakit Dan Pemeriksaan Di Rumah Sakit , Pelaksanaan Disiplin Klinis
Fisik (Lihat Juga Pab.3, Ep 3 Kemudian
Dan Pab.4, Ep 1). Lakukan
Sosialisasikan &
Inflementasikan
Ap. 1.2.(Asesmen Awal 3 Setiap Pasien Mendapat Melakukan Revisi Form
Setiap Pasien Meliputi Asesmen Sosial Dan Assesmen Awal Pasien
Evaluasi Faktor Fisik, Ekonomis Awal Sesuai Rawat Inap Dengan
Psikologis, Sosial Dan Kebutuhannya. Menambahkan
Ekonomi, Termasuk Permasalahan Sosial
Pemeriksaan Fisik Dan Ekonomi Yang Berdampak
Riwayat Kesehatan.) Kepada Permasalahan
Rawatan Pasien
Ap. 1.4.(Asesmen Harus 1 Kerangka Waktu Yang Benar Melakukan Revisi Dan Sosialisasi Ulang  Re Edukasi Kelengkapan
Selesai Dalam Kerangka Untuk Melaksanakan Sosialiasi Ulang Terhadap Pemahaman Staf Medis & Dokumen
Waktu Yang Ditetapkan Asesmen Harus Ditetapkan Revisi Yang Dilakukan Kerangka Selesai Keperawatan Kebutuhan
Rumah Sakit.) Untuk Semua Jenis Dan Tentang Kerangka Waktu Asesmen Sesuai Dalam Medis
Tempat Pelayanan. Penetapan Asessmen Awal Jenis & Tempat Pemahaman Tercatat
Pada Pasien Gawat Asesmen & Kerangka Dalam
Darurat Rawat Inap Dan Inplementasikan Waktu Sesuai Rekam Medis
Rawat Jalan Serta Di Jenis & Tempat
Dokumentasikan Asesmen
 Suvervisi
Pelaksanaanny
a
(Asesmen Harus Selesai 2 Asesmen Diselesaikan Perlu Regulasi Yang Jelas Sosialisasi  Melakukan  Semua
Dalam Kerangka Waktu Dalam Kerangka Waktu Tentang Kerangka Waktu Kembali Tentang Sosialisasi Staf
Yang Ditetapkan Rumah Yang Ditetapkan Rumah Yang Ditetapkan Rumah Kpatuhan Pengisian Jam Medis &
Sakit.) Sakit. Sakit Dalam Pengisian Jam & & Tanggal Saat Keperaw
Menyelesaikan Assesmen Tanggal Saat Melakukan atan Di
Awal Melakukan Asesmen Awal Ruangan
Asesmen Medis & 24 Jam Terpapar
 Perawat  Melakukan Mengena
Pengecekan i
Rutin Informasi
Kepatuhan Pengisia
Pengisian n
Asesmen 24 Tanggal
Jam Oleh & Jam
Petugas  Tersedia
Penanggung Bukti
Jawab Rekam Laporan
Medis Pengece
 Melakukan kan Rutin
Telusur Ream Pengisia
Medis Untuk n
Menilai Asesmen
Kepatuhan 24 Jam
Pengisian  Tersedia
Asesmen 24 Bukti
Jam ( Bekerja Laporan
Sama Dengan Telusur
Pokja Pmkp ) Rekam
Medis
Tentang
Kepatuha
n
Pengisia
n
Asesmen
24 Jam
(Asesmen Harus Selesai 3 Temuan Dari Semua Perlu Regulasi Yang Jelas Sosialisasi Spo  Melakukan  Tersdia
Dalam Kerangka Waktu Asesmen Diluar Rumah Sakit Tentang Temuan Dari Tentang Asesmen Perbaikan Isi Spo
Yang Ditetapkan Rumah Harus Dinilai Ulang Dan Semua Assesmen Diluar Ulang Spo Tentang Asesmen
Sakit.) Diverifikasi Pada Saat Rumah Sakit Harus Dinilai Asesmen Ulang
Pasien Masuk Rawat Inap Ulang Dan Diverifikasi Ulang Sesuai
(Lihat Juga Ap.1.4.1) Untuk Pada Saat Pasien Masuk  Melakukan Standar
Memperbarui Atau Rawat Inap Untuk Sosialisasi Ep
Mengulang Bagian-Bagian Memperbaharui Atau Tentang Spo  Bukti
Dari Asesmen Medis Yang Mengulang Bagian Bagian Ulang Sosialsas
Sudah Lebih Dari 30 Hari; Dari Assesmen Yang i&
Lihat Juga Mki.1.6, Ep 1). Sudah Lebih Dari 30 Hari Inplemen
tasi Spo
Ap. 1.6.(Pasien Di Skrining 3 Pasien Dengan Risiko Perlu Regulasi Yang Jelas Sosialisasi Isi Spo Melakukan Bukti
Untuk Status Gizi Dan Masalah Nutrisional Menurut Dan Lengkap Tentang Skrining Status Sosialisasi Tentang Sosialisasi &
Kebutuhan Fungsional Serta Kriteria Akan Mendapat Pasien Dengan Resiko Nutrisi Pada Isi Spo Pada Inplementasi
Dikonsul Untuk Asesmen Asesmen Gizi. Masalah Nutrisional Perawat & Dokter Perawat & Dokter Di Ruangan
Lebih Lanjut Dan Menurut Kriteria Akan Berupa
Pengobatan Apabila Mendapat Assesmen Gizi Pengisian
Dibutuhkan.) Formulir
(Pasien Di Skrining Untuk 4 Staf Yang Kompeten Perlu Penembahan Staf
Status Gizi Dan Kebutuhan Mengembangkan Kriteria Yang Kompeten
Fungsional Serta Dikonsul Untuk Mengidentifikasi Mengembangkan Kriteria
Untuk Asesmen Lebih Lanjut Pasien Yang Memerlukan Untuk Mengidentifikasi
Dan Pengobatan Apabila Asesmen Fungsional Lebih Pasien Yang Memerlukan
Dibutuhkan.) Lanjut (Lihat Juga Sasaran Assesmen Fungsional
Keselamatan Pasien Vi, Ep Lebih Lanjut
1, Terkait Asesmen Risiko
Jatuh).
(Pasien Di Skrining Untuk 5 Pasien Disaring Untuk Perlu Regulasi Yang Jelas Lakukan Dengan  Re Edukasi Kelengkapan
Status Gizi Dan Kebutuhan Menilai Kebutuhan Asesmen Tentang Menetapkan Konsisten Kepada Dokter Dokumen
Fungsional Serta Dikonsul Fungsional Lebih Lanjut Pasien Disaring Untuk Tentang Pasien Di & Keperawatan Kebutuhan
Untuk Asesmen Lebih Lanjut Sebagai Bagian Dari Menilai Kebutuhan Saring Untuk  Sosialisasi Medis
Dan Pengobatan Apabila Asesmen Awal (Lihat Juga Assesmen Fungsional Menilai Asesmen Tercatat
Dibutuhkan.) Sasaran Keselamatan Lebih Lanjut Sebagai Kebutuhan Fungsional Dalam
Pasien Vi, Ep 2). Bagian Dari Assesmen Asesmen  Suverpisi Rekam
Awal Fungsional Lebih Pelaksanaan Medis
Lanjut Sebagai
Bagian Dari
Asesmen Awal
(Pasien Di Skrining Untuk 6 Pasien Yang Memerlukan Perlu Regulasi Yang Lakukan  Reduksi Staf Kelengkapan
Status Gizi Dan Kebutuhan Asesmen Fungsional Sesuai Lengkap Dan Jelas Pasien Sosialisasi Ulang Medis & Dokumen
Fungsional Serta Dikonsul Kriteria Dikonsul Untuk Yang Memerlukan Tentang Asesmen Keperawatan Kebutuhan
Untuk Asesmen Lebih Lanjut Asesmen Tersebut. Assesmen Fungsional Ulang Fugsional &  Suverpisi Medis
Dan Pengobatan Apabila Sesuai Kriteria Dikonsul Inplementasi Pelaksanaan Tercatat
Dibutuhkan.) Untuk Assesmen Tersebut Dalam
Rekam
Medis
Ap. 1.8.(Rumah Sakit 1 Rumah Sakit Menetapkan Perlu Regulasi Yang Segera Lengkapi  Melengkapi  Ada
Melaksanakan Asesmen Kriteria Tertulis Tentang Lengkap Tentang Kriteria Kebijakan & Kebijakan Kebijaka
Awal Individual Untuk Asesmen Tambahan, Tertulis Tentang Assesmen Prosedur Tentang  Melengkapi n
Populasi Tertentu Yang Khusus Atau Lebih Tambahan Khusus Atau Asesmen Spo Asesmen Asesmen
Dilayani Rumah Sakit.) Mendalam Perlu Lebih Mendalam Perlu Tambahan Khusus Khusus
Dilaksanakan Dilaksanakan Khusus Atau  Melengkapi  Ada Spo
Lebih Mendalam Spo Asesmen Asesmen
Perlu Khusus Khusus
Dilaksanakan  Sosisalisasi
Yang  Suverpisi
Mencerminkan Pelaksanaan
Kebutuhan Pasien
& Inplementasikan
(Rumah Sakit Melaksanakan 2 Proses Asesmen Untuk Perlu Regulasi Yang Lakukan dengan  Buat formulir Kelengkapan
Asesmen Awal Individual Populasi Pasien Dengan Lengkap Tentang Proses konsisten proses asesmen dokumen
Untuk Populasi Tertentu Kebutuhan Khususnya Assesmen Untuk Populasi asesmen tambahan kebutuhan
Yang Dilayani Rumah Sakit.) Dimodifikasi Secara Tepat Dengan Kebutuhan Khusus tambahan khusus khusus medis
Sehingga Mencerminkan Dimodifikasi Secara Tepat atau lebih  Re Edukasi tercatat
Kebutuhan Pasien Sehingga Mencerminkan mendalam perlu kepada dalam rrekam
Kebutuhan Pasien dilaksanakan keperawatan medis
 yang  Sosialisasi
mencerminkan formulir
kebutuhan pasien  Supervisi
& pelaksanaan
Inplementasikan
Ap. 1.9.(Kepada Pasien 1 Pasien Yang Akan Perlu Regulasi Yang
Yang Akan Meninggal Dan Meninggal Dan Keluarganya Lengkap Dan Jelas Untuk
Keluarganya, Dilakukan Dilakukan Asesmen Dan Pasien Yang Akan
Asesmen Dan Asesmen Asesmen Ulang Untuk Meninggal Dan
Ulang Sesuai Kebutuhan Elemen A S/D I Dalam Keluarganya Assesmen
Individual Mereka ) Maksud Dan Tujuan Sesuai Ulang Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Mereka Yang Mereka Yang Di Indefikasi
Diidentifikasi.
(Kepada Pasien Yang Akan 2 Temuan Dalam Asesmen Semua Temuan Dalam Lakukan dengan  Buat formulir Kelengkapan
Meninggal Dan Keluarganya, Mengarahkan Pelayanan Asesmen Mengarahkan konsisten asesmen dokumen
Dilakukan Asesmen Dan Yang Diberikan (Lihat Juga Pelayanan Yang Diberikan pendokumentasia tambahan kebutuhan
Asesmen Ulang Sesuai Ap.2, Ep 2) Perlu Regulasi Yang Jelas n& khusus medis
Kebutuhan Individual Mereka Inplementasikan  Re Edukasi tercatat
) kepada dalam rrekam
keperawatan medis
 Sosialisasi
formulir
Supervisi
pelaksanaan
(Kepada Pasien Yang Akan 3 Temuan Dalam Asesmen Semua Temuan Dalam Lakukan dengan  Buat formulir Kelengkapan
Meninggal Dan Keluarganya, Didokumentasikan Dalam Asesmen konsisten asesmen dokumen
Dilakukan Asesmen Dan Rekam Medis Pasien Didokumentasikan Dalam pendokumentasia tambahan kebutuhan
Asesmen Ulang Sesuai Rekam Medis Pasien n& khusus medis
Kebutuhan Individual Mereka Dengan Lengkap Dan Inplementasikan  Re Edukasi tercatat
) Jelas kepada dalam rrekam
keperawatan medis
 Sosialisasi
formulir
Supervisi
pelaksanaan
Ap.2.(Semua Pasien 1 Pasien Dilakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu Lakukan dengan  Buat
Dilakukan Asesmen Ulang Ulang Untuk Menentukan Di Lakukan Asesmen konsisten formulir
Pada Interval Tertentu Atas Respons Mereka Terhadap Ulang Yang Lengkap pendokumentasia asesmen
Dasar Kondisi Dan Pengobatan (Lihat Juga n& tambaha
Pengobatan Untuk Pab.5.3, Ep 1 Dan 2; Inplementasikan n khusus
Menetapkan Respons Pab.7.3, Ep 1 Dan 2; Mpo.7,  Re
Terhadap Pengobatan Dan Ep 1; Dan Pp.5, Ep 3). Edukasi
Untuk Merencanakan kepada
Pengobatan Atau Untuk keperawa
Pemulangan Pasien.) tan
 Sosialisa
si formulir
Supervisi

(Semua Pasien Dilakukan
Asesmen Ulang Pada
Interval Tertentu Atas Dasar
Kondisi Dan Pengobatan
Untuk Menetapkan Respons
Terhadap Pengobatan Dan
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
(Semua Pasien Dilakukan
Asesmen Ulang Pada
Interval Tertentu Atas Dasar
Kondisi Dan Pengobatan
Untuk Menetapkan Respons
Terhadap Pengobatan Dan
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
(Semua Pasien Dilakukan
Asesmen Ulang Pada
Interval Tertentu Atas Dasar
Kondisi Dan Pengobatan
Untuk Menetapkan Respons
Terhadap Pengobatan Dan
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
(Semua Pasien Dilakukan
Asesmen Ulang Pada
Interval Tertentu Atas Dasar
Kondisi Dan Pengobatan
Untuk Menetapkan Respons
Terhadap Pengobatan Dan
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
pelaksanaan
2 Pasien Dilakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu Lakukan dengan  Buat
Ulang Untuk Perencanaan Di Lakukan Asesmen konsisten formulir
Pengobatan Lanjutan Atau Ulang Yang Lengkap pendokumentasia asesmen
Pemulangan Pasien (Lihat n& tambaha
Juga Apk.3, Ep 2 Dan 3; Inplementasikan n khusus
Pp.7.1, Ep 2; Pab.5.3, Ep 1  Re
Dan 2; Dan Ap.1.9, Ep 2). Edukasi
kepada
keperawa
tan
 Sosialisa
si formulir
Supervisi
pelaksanaan
3 Pasien Dilakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu Lakukan dengan  Reduksi
Ulang Dalam Interval Sesuai Di Lakukan Asesmen konsisten tentang kepada PPA
Dengan Kondisi Pasien Dan Ulang Yang Lengkap pelaksanaan  Sosialisasi
Bilamana Terjadi Perubahan dokter dalam  Supervisi
Yang Signifikan Pada melakukan pelaksanaan
Kondisi Mereka, Rencana asesmen ulang
Asuhan, Kebutuhan sekurang –
Individual Atau Sesuai kurangnya setiap
Kebijakan Dan Prosedur hari termasuk
Rumah Sakit (Lihat Juga akhir minggu atau
Pab.3, Ep 1 Dan Pab.5.3, Ep selama fase akut
1) dari perawatannya
& Pengobatannya,
Inplementasikan &
Dokumentasikan
4 Dokter Melakukan Asesmen Setiap Rekam Medis Perlu
Ulang Sekurang-Kurangnya Di Lakukan Asesmen
Setiap Hari, Termasuk Akhir Ulang Yang Lengkap
Minggu, Selama Fase Akut
Dari Perawatan Dan
Pengobatannya.
5 Untuk Pasien Nonakut, Lengkapi Regulasi Tentang
Kebijakan Rumah Sakit Pasien Nonakut
Menetapkan Keadaan, Dan
Tipe Pasien Atau Populasi
Pasien, Dimana Asesmen
Oleh Dokter Bisa Kurang
Dari Sekali Sehari Dan
Menetapkan Interval
Minimum Untuk Jadwal

(Semua Pasien Dilakukan
Asesmen Ulang Pada
Interval Tertentu Atas Dasar
Kondisi Dan Pengobatan
Untuk Menetapkan Respons
Terhadap Pengobatan Dan
Untuk Merencanakan
Pengobatan Atau Untuk
Pemulangan Pasien.)
Ap.5. 1.( Ada Program
Keamanan (Safety) Di
Laboratorium, Dijalankan
Dan Didokumentasikan.)
( Ada Program Keamanan
(Safety) Di Laboratorium,
Dijalankan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Program Keamanan
(Safety) Di Laboratorium,
Dijalankan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Program Keamanan
(Safety) Di Laboratorium,
Dijalankan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Program Keamanan
Asesmen Ulang Bagi Kasus
Seperti Ini.
6 Asesmen Ulang
Didokumentasikan Dalam
Rekam Medis Pasien.
1 Ada Program
Keselamatan/Keamanan
Laboratorium Yang Mengatur
Risiko Keselamatan Yang
Potensial Di Laboratorium
Dan Di Area Lain Yang
Mendapat Pelayanan
Laboratorium (Lihat Juga
Mfk.4 Dan Mfk.5).
2 Program Ini Adalah Bagian
Dari Program Manajemen
Keselamatan / Keamanan
Rumah Sakit Dan
Melaporkan Ke Struktural
Manjemen Keselamatan
Tersebut, Sekurang-
Kurangnya Setahun Sekali
Atau Bila Terjadi Insiden
Keselamatan (Lihat Juga
Mfk.4, Ep 2).
3 Ada Kebijakan Dan Prosedur
Tertulis Tentang
Penanganan Dan
Pembuangan Bahan
Berbahaya (Lihat Juga Mfk.5,
Ep 2).
4 Identifikasi Risiko
Keselamatan Dijabarkan
Melalui Proses Yang Spesifik
Dan Atau Peralatan Untuk
Mengurangi Risiko
Keselamatan (Lihat Juga
Mfk. 5, Ep 5).
5 Staf Laboratorium Diberikan
Asesmen Ulang Harus
Didokumentasikan Di
Rekam Medis
Perlu Regulasi Yang
Lengkap Program
Keselamatan Keamanan
Laboratorium Yang
Mengatur Risiko
Keselamatan Yang
Potensial Di Laboratorium
Dan Di Area Lain Yang
Mendapat Pelayanan
Laboratorium
Perlu Regulasi Yang Jelas
Untuk Program
Manajemen Keselamatan
Keamanan Rumah Sakit
Dan Melaporkan Ke
Struktural Manjemen
Keselamatan Tersebut
Sekurang Kurangnya
Setahun Sekali Atau Bila
Terjadi Insiden
Keselamatan Dan Perllu Di
Dokumentasikan
Perlu Dibuat Spo Tentang
Penanganan Dan
Pembuangan Bahan
Berbahaya
Perlu Regulasi Yang Jelas
Dan Lengkap Identifikasi
Risiko Keselamatan
Dijabarkan Melalui Proses
Yang Spesifik Dan Atau
Peralatan Untuk
Mengurangi Risiko
Keselamatan
Rs Perlu Melakukan
(Safety) Di Laboratorium,
Dijalankan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Program Keamanan
(Safety) Di Laboratorium,
Dijalankan Dan
Didokumentasikan.)
Ap.5. 2.( Staf Yang Benar-
Benar Kompeten Dan
Berpengalaman
Melaksanakan Tes Dan
Membuat Interpretasi Hasil-
Hasil.)
Ap.5. 3.1.( Ada Prosedur
Melaporkan Hasil Tes
Diagnostik Yang Kritis )
( Ada Prosedur Melaporkan
Hasil Tes Diagnostik Yang
Kritis )
( Ada Prosedur Melaporkan
Hasil Tes Diagnostik Yang
Kritis )
( Ada Prosedur Melaporkan
Hasil Tes Diagnostik Yang
Kritis )
( Ada Prosedur Melaporkan
Hasil Tes Diagnostik Yang
Kritis )
Ap.5. 4.( Semua Peralatan
Untuk Pemeriksaan
Laboratorium Diperiksa
Secara Teratur, Ada Upaya
Pemeliharaan, Dan Kalibrasi,
Dan Ada Pencatatan Terus
Orientasi Untuk Prosedur
Dan Praktik
Keselamatan/Keamanan
Kerja (Lihat Juga Mfk.11, Ep
1; Tkp.5.4, Ep 1 Dan 2;
Tkp.6.1, Ep 1).
6 Staf Laboratorium Mendapat
Pelatihan-Pendidikan Untuk
Prosedur Baru Dan
Penggunaan Bahan
Berbahaya Yang Baru (Lihat
Juga Kps.8, Ep 3 Dan 4).
4 Tersedia Jumlah Staf Yang
Adekuat Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien.
1 Metode Kolaboratif
Digunakan Untuk
Mengembangkan Prosedur
Untuk Pelaporan Hasil Yang
Kritis Dari Pemeriksaan
Diagnostik
2 Prosedur Ini Menetapkan
Nilai Ambang Kritis Untuk
Setiap Tes
3 Prosedur Menetapkan Oleh
Siapa Dan Kepada Siapa
Hasil Yang Kritis Dari
Pemeriksaan Diagnostik
Harus Dilaporkan
4 Prosedur Menetapkan Apa
Yang Dicatat Didalam
Rekam Medis Pasien
5 Proses Dimonitor Agar
Pemenuhan Ketentuan Dan
Dimodifikasi Berdasarkan
Hasil Monitoring
5 Program Termasuk Kalibrasi
Dan Pemeliharaan Alat (Lihat
Juga Mfk.8, Ep 4) .
Orientasi Untuk Prosedur
Dan Praktik Keselamatan
Keamanan Kerja Kepada
Staf Laboratorium
Rumah Sakit Perlu
Melakukan Pelatihan
Pendidikan Untuk Prosedur
Baru Dan Penggunaan
Bahan Berbahaya Yang
Baru Kepada Staf
Laboratorium
Rumah Sakit Harus
Memenuhi Jumlah Staf
Adekuat Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
Perlu Regulasi Yang Jelas
Pada Pelaporan Hasil Kritis
Agar Metode Kolaboratif
Terlaksana
Perlu Regulasi Untuk
Menetapkan Nilai Ambang
Kritis
Perlu Disosialisasikan
Regulasi Tentang Oleh
Siapa Dan Kepada Siapa
Hasil Pemeriksaan
Diagnostik Harus
Dilaporkan
Perlu Regulasi Tentang
Prosedur Menetapkan Apa
Yang Dicatat Didalam
Rekam Medis Pasien
Setiap Proses Yang Terjadi
Pasien Perlu Dimonitor
Dan Dicatat Di Rekam
Medis
Diperlukan Kerjasama
Pihak Rs Dengan Pihak
Luar Yang Bertanggung
Jawab Untuk Kalibrasi Dan
Pemeliharaan Alat Dapat
Terlaksana Tepat Waktu
Menerus Untuk Kegiatan
Tsb.)
( Semua Peralatan Untuk
Pemeriksaan Laboratorium
Diperiksa Secara Teratur,
Ada Upaya Pemeliharaan,
Dan Kalibrasi, Dan Ada
Pencatatan Terus Menerus
Untuk Kegiatan Tsb.)
( Semua Peralatan Untuk
Pemeriksaan Laboratorium
Diperiksa Secara Teratur,
Ada Upaya Pemeliharaan,
Dan Kalibrasi, Dan Ada
Pencatatan Terus Menerus
Untuk Kegiatan Tsb.)
Ap.5. 5.( Reagensia Esensial
Dan Bahan Lain Yang
Diperlukan Sehari-Hari
Selalu Tersedia Dan
Dievaluasi Untuk
Memastikan Akurasi Dan
Presisi Hasil.)
( Reagensia Esensial Dan
Bahan Lain Yang Diperlukan
Sehari-Hari Selalu Tersedia
Dan Dievaluasi Untuk
Memastikan Akurasi Dan
Presisi Hasil.)
Ap.5. 8.( Seorang Yang
Kompeten Bertanggung
Jawab Untuk Mengelola
Pelayanan Laboratorium
Klinik Atau Pelayanan
Laboratorium Patologi.)
( Seorang Yang Kompeten
Bertanggung Jawab Untuk
Mengelola Pelayanan
Laboratorium Klinik Atau
Pelayanan Laboratorium
Patologi.)
6 Program Termasuk
Monitoring Dan Tindak Lanjut
(Lihat Juga Mfk.8, Ep 5) .
7 Semua Tes, Pemeliharaan
Dan Kalibrasi Alat
Didokumentasi Secara
Adekuat (Lihat Juga Mfk.8.1,
Ep 1)
2 Reagensia Esensial Dan
Bahan Lain Tersedia, Dan
Ada Proses Untuk
Menyatakan Kapan Reagen
Tidak Tersedia.
3 Semua Reagensia Disimpan
Dan Didistribusi Sesuai
Pedoman Dari Pembuatnya
Atau Instruksi Pada
Kemasannya (Lihat Juga
Mfk.5, Ep 2).
1 Pelayanan Laboratorium
Klinis Dan Laboratorium Lain
Di Seluruh Rumah Sakit, Ada
Dalam Pengarahan Dan
Pengawasan Dari Satu
Orang Atau Lebih Yang
Kompeten (Lihat Juga Tpk.5,
Ep 1).
6 Tanggung Jawab Untuk
Memonitor Dan Mereview
Semua Pelayanan
Laboratorium Di Dalam Dan
Diluar Laboratorium
Ditetapkan Dan
Dilaksanakan (Lihat Juga
Tpk.3.3, Ep 1 Dan 3, Dan
Tkp.3.3.1, Ep 1).
Perlu Dilakukan Monitoring
Dan Tidak Lanjut
Terhadap Kalibrasi Dan
Pemeliharaan
Semua Tes Pemeliharaan
Dan Kalibrasi Alat Harus
Didokumentasi Secara
Adekuat
Perlu Regulasi Yang Jelas
Tentang Reagensia
Esensial Dan Bahan Lain
Tersedia Dan Ada Proses
Untuk Menyatakan Kapan
Reagen Tidak Tersedia
Perlu Regulasi Yang
Lengkap Dan Jelas
Tentang Semua
Reagensia Disimpan Dan
Didistribusi Sesuai
Pedoman Dari
Pembuatnya Atau Instruksi
Pada Kemasannya
Perlu Regulasi Yang
Menetapkan Staf Yang
Bertanggung Jawab Pada
Pelayanan Laboratorium
Klinis Dan Laboratorium
Lain Di Seluruh Rumah
Sakit Untuk Pengarahan
Dan Pengawasan
Perlu Dibuat Regulasi
Yang Menetapkan Siapa
Yang Bertanggung Jawab
Untuk Memonitor Dan
Mereview Semua
Pelayanan Laboratorium Di
Dalam Dan Diluar
Laboratorium Ditetapkan
Dan Dilaksanakan
Ap.5. 9.( Ada Prosedur
Kontrol Mutu, Dilaksanakan
Dan Didokumentasikan.)
( Ada Prosedur Kontrol Mutu,
Dilaksanakan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Prosedur Kontrol Mutu,
Dilaksanakan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Prosedur Kontrol Mutu,
Dilaksanakan Dan
Didokumentasikan.)
( Ada Prosedur Kontrol Mutu,
Dilaksanakan Dan
Didokumentasikan.)
Ap.5.10.( Rumah Sakit
Secara Teratur Mereview
Hasil Kontrol Mutu Untuk
Semua Pelayanan Oleh
Laboratorium Luar.)
( Rumah Sakit Secara
Teratur Mereview Hasil
Kontrol Mutu Untuk Semua
Pelayanan Oleh
Laboratorium Luar.)
( Rumah Sakit Secara
Teratur Mereview Hasil
Kontrol Mutu Untuk Semua
Pelayanan Oleh
Laboratorium Luar.)
( Rumah Sakit Secara
Teratur Mereview Hasil
Kontrol Mutu Untuk Semua
Pelayanan Oleh
Laboratorium Luar.)
1 Ada Program Kontrol Mutu
Untuk Laboratorium Klinis
2 Program Termasuk Validasi
Metode Tes
3 Program Termasuk
Surveilens Harian Atas Hasil
Tes
4 Program Termasuk Koreksi
Cepat Untuk Kekurangan
5 Program Termasuk
Dokumentasi Hasil Dan
Tindakan Koreksi
1 Frekuensi Dan Tipe Data
Kontrol Mutu Dari
Laboratorium Luar
Ditetapkan Oleh Rumah
Sakit
2 Staf Yang Kompeten
Bertanggungjawab Atas
Kontrol Mutu Laboratorium
Atau Seorang Yang
Kompeten Ditunjuk Untuk
Mereview Hasil Kontrol Mutu
Dari Sumber Luar Rumah
Sakit
3 Staf Yang Bertanggungjawab
Atau Orang Kompeten Yang
Ditunjuk Melakukan
Langkah-Langkah Atas
Dasar Hasil Kontrol Mutu
4 Laporan Tahunan Data
Kontrol Mutu Dari
Laboratorium Luar Rumah
Sakit Diserahkan Kepada
Pimpinan Untuk Digunakan
Dalam Memfasilitasi
Perlu Regulasi Yang
Lengkap Dan Jelas Untuk
Program Kontrol Mutu
Untuk Laboratorium Klinis
Perlu Regulsi Yang
Lengkap Tentang Program
Validasi Metode Tes
Perlu Regulasi Yang
Lengkap Tentang Program
Surveilens Harian Atas
Hasil Tes
Perlu Regulasi Tentang
Program Koreksi Cepat
Untuk Kekurangan
Perlu Regulasi Yang
Lengkap Program
Dokumentasi Hasil Dan
Tindakan Koreksi
Perlu Dibuat Regulasi
Tentang Frekuensi Dan
Tipe Data Kontrol Mutu
Dari Laboratorium Luar
Ditetapkan Oleh Rumah
Sakit
Rumah Sakit Perlu
Menunjuk Dan Menentukan
Staf Yang Kompeten
Bertanggungjawab Atas
Kontrol Mutu Laboratorium
Atau Seorang Yang
Kompeten Ditunjuk Untuk
Mereview Hasil Kontrol
Mutu Dari Sumber Luar
Rumah Sakit
Rumah Sakit Perlu
Menunjuk Dan Menentukan
Staf Yang
Bertanggungjawab Atau
Orang Kompeten Yang
Ditunjuk Melakukan
Langkah Langkah Atas
Dasar Hasil Kontrol Mutu
Perlu Regulasi Yang
Lengkap Tentang Laporan
Tahunan Data Kontrol
Mutu Dari Laboratorium
Luar Rumah Sakit
Diserahkan Kepada

Ap.5.11.( Rumah Sakit
Mempunyai Akses Dengan
Ahli Dalam Bidang
Diagnostik Spesialistik Bila
Diperlukan.)
Ap.6. 2.( Ada Program
Pengamanan Radiasi,
Dilaksanakan Dan
Didokumentasi.)
Ap.6. 3.( Staf Yang
Kompeten Dengan
Pengalaman Memadai,
Melaksanakan Pemeriksaan
Diagnostik Imajing,
Menginterpretasi Hasil, Dan
Melaporkan Hasil
Pemeriksaan.)
Ap.6. 4.( Hasil Pemeriksaan
Radiologi Dan Diagnostik
Imajing Tersedia Tepat
Waktu Sesuai Ketentuan
Rumah Sakit.)
Ap.6. 5.( Semua Peralatan
Yang Digunakan Untuk
Pemeriksaan Radiologi Dan
Diagnostik Imajing Diperiksa,
Dirawat Dan Di Kalibrasi
Secara Teratur, Dan Disertai
Catatan Memadai Yang
Dipelihara Dengan Baik.)
( Semua Peralatan Yang
Digunakan Untuk
Pemeriksaan Radiologi Dan
Diagnostik Imajing Diperiksa,
Dirawat Dan Di Kalibrasi
Secara Teratur, Dan Disertai
Catatan Memadai Yang
Dipelihara Dengan Baik.)
Ap.6. 7.( Individu Yang
Kompeten
Bertanggungjawab Untuk
Manajemen Kontrak Dan
Pembaharuan Kontrak.
1 Daftar Nama Ahli Untuk
Diagnostik Spesialistik
Dijaga/Dipertahankan
6 Staf Radiologi Dan
Diagnostik Imajing Diberi
Orientasi Tentang Prosedur
Dan Praktek Keselamatan
(Lihat Juga Mfk.11, Ep 1,
Dan Tkp.5.4, Ep 1 Dan 2).
5 Tersedia Staf Dalam Jumlah
Yang Adekuat Untuk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien (Lihat Juga Tkp.5.2,
Ep 3 Dan Kps.6, Ep 3)
2 Ketepatan Waktu Pelaporan
Hasil Pemeriksaan Kasus /
Cito Di Ukur.
5 Program Termasuk Kalibrasi
Dan Perawatan Peralatan
(Lihat Juga Mfk.8, Ep 4)
7 Ada Dokumentasi Yang
Adekuat Untuk Semua
Testing, Perawatan Dan
Kalibrasi Peralatan (Lihat
Juga Mfk.8.1, Ep 1)
1 Pelayanan Radiologi Dan
Diagnostik Imajing Dibawah
Pimpinan Seorang Atau
Pimpinan Untuk Digunakan
Dalam Memfasilitasi
Manajemen Kontrak Dan
Pembaharuan Kontrak
Harus Di Dokumentasikan
Daftar Nama Ahli Untuk
Diagnostik Spesialistik
Untuk Disosilasikan Dan
Didokumentasikan
Rs Perlu Melakukan
Orientasi Tentang
Prosedur Dan Praktek
Keselamatan Kepada
Semua Staf Radiologi Dan
Diagnostik Imajing
Rs Perlu Melakukan
Penambahan Staf Dalam
Jumlah Yang Adekuat
Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
Perlu Meriview Kembali
Ketepatan Waktu
Pelaporan Hasil
Pemeriksaan Kasus Cito
Di Ukur
Diperlukan Kerjasama
Pihak Rs Dengan Pihak
Luar Yang Bertanggung
Jawab Untuk Kalibrasi Dan
Perawatan Peralatan
Dapat Terlaksana Tepat
Waktu
Semua Tes Pemeliharaan
Dan Kalibrasi Alat Harus
Didokumentasi Secara
Adekuat
Rs Perlu Manambah
Tenaga Staf Yang
Kompeten Pelayanan
Mengelola Pelayanan Lebih Individu Yang Radiologi Dan Diagnostik
Radiologi Dan Diagnostik Kompeten (Lihat Juga Tkp.5, Imajing
Imajing.) Ep 1).