PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H. M. Sahil Rt. 02 Lk. Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa Kode Pos
(30753)

SURAT PERINTAH TUGAS

No: / ST/ PKM-NG/ V/ 2016

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Banyuasin Tahun 2016 Nomor : 1.02.1.02.01.16.120. Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : Ken zuraida

NIP : 19860430 201001 2 017
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tingkat I/ II.d
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Ngulak

Untuk : 1. Tujuan : Palembang

2. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
3. Berangkat pada tanggal : Desember 2016
4. Pulang Pada Tanggal : Desember 2016
5. Maksud Perjalanan Dinas : mengambil sampel air ke balai teknik
kesehatan Lingkungan palembang.

Ditetapkan di : Ngulak
Pada Tanggal : Desember 2016
KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM. MM
Penata Muda TK I / III.b
NIP. 19770214 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H. M. Sahil Rt. 02 Lk. Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa Kode Pos (30753)

Lembar :
Kode : 1.02.1.02.01.16.120
Kegiatan
Nomor : /SPD/ PKM-NG/ V/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Ngulak

perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Ken Zuraida / 19860528 201001 2 013
3 a. Pangkat dan Golongan Gaji Menurut : a.
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi : b. Sanitarian Puskesmas Ngulak
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. E
4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengambil Sampel Air ke Balai Teknik Kesehatan
Lingkungan Palembang
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan UMUM
6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Ngulak
b. Tempat Tujuan b. : b. Palembang
7 a. Lama Perjalanan Dinas : a.1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : b. Desember 2016
c. Tanggal harus kembali : c. Desember 2016

8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran : DAK (NON FISIK) BOK Kabupaten MUBA T.A 2016
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
b. Mata Anggaran : b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Ngulak
Pada tanggal : Desember 2016
KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM. MM
Penata Muda TK I / III.b
NIP. 19770214 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H. M. Sahil Rt. 02 Lk. Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa Kode Pos (30753)

Lembar :
Kode : 1.02.1.02.01.16.120
Kegiatan
Nomor : / SPD/ PKM-NG/ V/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang berwenang yang memberi : Kepala Puskesmas Ngulak

perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Ita Yusnani, AmKep/ NIP: 19860430 201001 2 017
3 a. Pangkat dan Golongan Gaji Menurut : a.
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi : b. Perawat Puskesmas Ngulak
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. E
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pemeriksaan Epidemiologi Demam Berdarah
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan UMUM
6 a. Tempat Berangkat : a. Puskesmas Ngulak
b.Tempat Tujuan c. : b.DesaPanai
7 a. Lama Perjalanan Dinas : a.1 (satu) hari
b.Tanggal berangkat : b. Mei 2016
c.Tanggal harus kembali : c. Mei 2016

8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran : DAK (NON FISIK) BOK Kabupaten MUBA T.A 2016
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
b. Mata Anggaran : b.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Ngulak
Pada tanggal : Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM
Penata Muda TK I / III.b
NIP. 19770214 199703 1 004
 I.SPD No : / SPD/PKM-NG/2016
Berangkat dari : Puskesmas Ngulak
( Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Palembang
KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM.MM
Penata Muda TK I / III.b
NIP. 19770214 199703 1 004
II.Tiba di : Palembang Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III.Tiba di :................................................ Berangkat dari : .......................................

Pada tanggal : :.............................................. Ke : .......................................
Kepala : :.............................................. Pada tanggal : .......................................
Kepala : .......................................

IV.Tiba di :................................................ Berangkat dari : .......................................

Pada tanggal : :.............................................. Ke : .......................................
Kepala : :.............................................. Pada tanggal : .......................................
Kepala : .......................................

V.Tiba kembali di : Puskesmas Ngulak

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas, benar telah dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatya

KEPALA PUSKESMAS NGULAK

SHOLIHIN, SKM. MM.

Penata Muda TK I / III.b
NIP. 19770214 199703 1 004
VI. Catatan lain-lain :
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP NGULAK
Alamat : Jl. Depati H. M. Sahil Rt. 02 Lk. Kelurahan Ngulak I Kec. Sanga Desa Kode Pos (30753)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat :
4. Jabatan :
5. Daerah yang dikunjungi :
6. Nomor / Tgl SPD :
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Ngulak, Mei 2016

Mengetahui Yang Melaporkan Perjalanan Dinas
Nama :
NIP :
Tanda Tangan :
Jabatan : ...................................................