ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

K
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI; HALUSINASI DENGAR
DI RUANG AKUT MAHONI RUMAH SAKIT DADI MAKASSAR

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. K Tanggal Masuk : 7 Agustus 2004

Umur : 27Th Tanggal Pengkajian : 9 Agustus 2004

ALASAN MASUK :

- Klien mengamuk.
- Dialami sejak lebih dari 10 hari yang lalu.
- Bila mengamuk klien mengancam ingin membunuh.
- Klien sering merusak seisi rumah.
- Bila ditanya klien mengaku ada yang berbicara dengannya.
- Klien sering tertawa sendiri dan sering mengaji di malam hari.
- Klien pernah mendaftarkan diri masuk tentara 2 kali tapi tidak lulus.
- Riwayat pernah masuk dan dirawat selama 10 hari Rumah Sakit Jiwa Dadi
kira-kira 3 tahun yang lalu (2001).
- Klien mempunyai banyak teman, bergaul dan jarang di rumah.
- Klien bersifat tertutup dan jarang mengungkapkan masalahnya, rajin
bekerja dan taat beribadah.
- Klien pernah mengikuti majelis talim dan pernah aktif di salah satu
perguruan pencak silat.
- Riwayat Infeksi (-), Kejang (-), Trauma (-), Napza (-), Herediter : riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga (+) yaitu nenek dari bapaknya.

KELUHAN UTAMA:
Klien nampak gelisah, mondar-mandir dan mau meninggalkan ruang perawatan.
Klien mempunyai riwayat sering mendengar suara-suara.
Klien jarang interaksi dengan klien lainnya, bau bicara bila diajak bicara oleh
perawat.

FAKTOR PRESDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien pernah dirawat di RSJ Dadi sebelumnya (tahun 2001).
2. Aniaya fisik : Tidak ada.
Aniaya seksual : Tidak ada.
Kekerasan dalam keluarga : Tidak ada.
Tindak kriminal : Tidak ada.
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak ada.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? Gagal test masuk
tentara sebanyak 2 kali.

FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/70, N: 80 x/m. S; 36,8 C, P: 20 x/m.
2. Keluhan fisik : Tidak ada.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Kesimpulan :
Klien adalah anak ke 4 dari 5 orang bersaudara, ada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa, klien tinggal serumah dengan ibu dan
saudara2nya, ayah klien sudah meninggal.
Klien belum menikah serta hubungan dengan saudara2nya baik.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Persepsi klien terhadap tubuhnya biasa-biasa saja.
b. Identitas Diri
Klien adalah ke 4 dari 5 orang bersaudara dan mempunyai beberapa
orang saudara.
c. Peran
Klien mengatakan bahwa ia adalah laki-laki bungsu.
d. Ideal Diri :
Klien mempunyai cita-cita ingin menjadi tentara.
e. Harga Diri:
Hubungan klien dengan saudara dan teman-teman baik, namun sejak
klien sakit teman2nya takut berhubungan dengan klien dan kadang
klien merasa tidak diperhatikan kebutuhan makannya oleh keluarga
sehingga ketika diberi makan klien menganggap makanannya tidak
enak dan ada yang menyuruh klien untuk membuangnya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah dan Halusinasi ; dengar.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien sering bergaul
dengan teman dan tetangganya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Sejak pernah sakit,
tetangga atau taman2nya tidak mau bergaul karena mereka merasa
takut klen mengamuk.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: klien merasa sakit jiwa yang diderita adalah
cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah:
Sebelum sakit di rumah Klien nampak selalu gelisah dan mondar-
mandir sehingga tidak berdoa.
Masalah Keperawatan : -

STATUS MENTAL
Penampilan
Nampak cukup rapi, rambut pendek, klien memahami tentang
pentingnya mandi.
Masalah Keperawatan : -
Pembicaraan :
 Pembicaraan klien jelas dan sesuai topik pembicaraan, ide pembicaraan
terarah.
Masalah Keperawatan : -
Aktivitas Motorik
Klien nampak lesu, dan senangnya berbaring di tempat tidur
menyendiri.
Masalah Keperawatan : Menarik diri.
Afek :
Ekspresi wajah nampak agak tegang.
Maslah Keperawatan : -
Alam Perasaan
Tampak ekspresi wajah tegang dan senang berdiam diri.
Masalah Keperawatan : Menarik diri.
Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik, mau menatap perawat, klien nampak kooperatif dan
menjawab pertanyaan perawat.
Masalah Keperawatan : -
Persepsi :
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
menyuruhnya marah, dan biasanya terjadi setiap kali saat klien
duduk dan menyendiri. Tidak ada upaya yang dilakukan klien untuk
menghilangkan suara-suara tersebut.
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori; Halusinasi
dengar.
Proses pikir
Pembicaraan tidak berbelit-belit dan ada hubungan antara satu kalimat
dan kalimat lainnya.
Masalah Keperawatan : -
Isi Pikir:
Klien nampak tegang dengan lingkungan.
Masalah Keperawatan: -
Waham : Klien nampak tidak menunjukkan adanya waham.
Masalah Keperawatan : -
Tingkat Kesadaran :
Kesadaran baik, kemampuan orientasi terhadap orang, waktu dan
tempat baik.
Masalah Keperawatan : -
Memori :
Daya ingat klien bagus, baik ingatan lampau maupun kini.
Masalah Keperawatan :
Tingkat Konsentrasi dan berhitung :
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung. Perhatian klien baik.
Masalah Keperawatan : -
Daya tilik diri :
Klien nampak menyadari penyakit yang diderita: klien menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik dan emosi) dan merasa perlu pertolongan.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan :
Klien makan dengan bantuan minimal 3 kali sehari karena klien
menolak makan, dengan jenis makanan: Nasi, sayur, ikan, telur, sesuai
dengan porsi makanan yang diberikan.
BAB / BAK :
 BAB / BAK teratur, tidak ada kelainan, klien dapat melakukannya
sendiri, tanpa bantuan dan mampu membersihkan diri setelah BAB /
BAK.
Mandi :
Klien belum mandi.
Berpakaian/berhias :
Klien mampu melakukan sendiri.
Masalah Keperawatan : -
5. Istirahat dan tidur
Klien dapat tidur dengan baik.
6. Penggunaan obat
Klien minum obat 3 x sehari sebelum makan.
7. Pemeliharaan Kesehatan.
8. Aktivitas di rumah.
Mempersiapkan makan : Ya
Menjaga kerapian rumah : Ya
Mencuci pakaian : Ya
Pengaturan keuangan : Ya
Belanja : Ya
Transportasi : Ya, menggunakan angkutan umum.

KOPING :Adadaptif

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok : Keluarga mendukung klien.
Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien senang bergaul dengan
orang di sekitarnya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Klien sekolah tamat SMA.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Pertukangan.
Masalah dengan perumahan, spesifik : -

PENGETAHUAN
Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping dan
obat-obatan.

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik Schizofrenia Paranoid.
Terapi Medik
Haloperidol 1,5 gram ( 3 x1)
Artane 2 mg (3 x 1)
Cerpazet 100 mg ( 0 - 0 - 1)
ANALISA DATA

N
D A T A MASALAH
O
1 DS: Resiko mencederai diri
Klien mengatakan sering mendengar sendiri, orang lain dan
suara yang menyuruhnya marah. lingkungan.
DO:
Klien pernah mengamuk dan
mengancam ingin membunuh.
Klien sering merusak barang-barang di
rumah.
Klien sering bicara sendiri, tertawa
sendiri dan kadang sering mengaji
sendiri di malam hari.
 Klien gampang marah dan tersinggung,
kalau marah klien mengamuk
Klien mempunyai banyak teman,
2 bergaul dan jarang di rumah. Kerusakan interaksi
sosial : Menarik diri.
DS:
DO:
Klien nampak lebih sering menyendiri
di tem pat tidur.
Klien jarang bergaul dengan dengan
teman2nya sejak sakit.
Sejak pernah sakit klien sudah tidak
berhubungan dengan tetangga karena
ditakuti mengamuk.
Klien nampak lesu, tegang tidur2an
sendiri.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi dengar.

Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri.

Defisit Personal Hygiene

POHON MASALAH

EFEK Resiko Mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

CP Perubahan perespsi sensori:

Halusinasi dengar

ETIOLOGI Kerusakan interaksi sosial:

Menarik diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan

halusinasi dengar.

2. Perubahan persepsi sensori: Halusinasi dengar berhubungan dengan

menarik diri.
 PERENCANAAN
Tangga No DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
l Dx KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
1 2 3 4 5 6 7
09 1 Resiko mencederai TUM:
Agst diri sendiri, orang lain Klien tidak
2004 dan lingkungan mencederai diri
berhubungan dengan sendiri, orang
halusinasi dengar. lain dan
lingkungan.
TUK: 1 1.1.Ekspresi wajah 1.1.1.Bina hubungan saling Hubungan
Klien dapat bersahabat percaya dengan saling percaya
membina menunjukan menggunakan prinsip merupakan
hubungan rasa senang, komunikasi terapeutik dasar
saling percaya. ada kontak a. Salam terapeutik; Sapa keterbukaan
mata, mau klien dengan ramah , dan interaksi
berjabat baik verbal maupun serta menjadi
tangan, mau non verbal. dasar untuk
menyebutkan b. Perkenalkan diri dengan interaksi
nama, mau sopan. selanjutnya.
menjawab c. Tanyakan nama Dengan
salam, klien lengkap klien dan nama mengobservasi
mau duduk panggilan yang disukai respon klien
berdampingan klien. dapat diketahui
dengan d. Jelaskan tujuan apakah klien
perawat, mau pertemuan. mau
mengutarakan e. Buat kontrak yang jelas melanjutkan
masalah yang mengenai waktu dan interaksi.
dihadapi. tempat. Respon non
f. Ciptakan lingkungan verbal yang
yang tenang. menunjukkan
g. Jujur dan menepati bahwa perawat
janji. akan
h. Tunjukkan sikap empati membantu
dan menerima klien mengurangi
apa adanya. kecemasan
i. Beri perhatian kepada klien.
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
1 2 3 4 5 6 7

TUK: 2 2.1. Klien dapat 2.2.1. Adakan kontak sering Mengamati dan
Klien dapat meyebutkan dan singkat secara mengontrol
mengenal waktu, isi dan bertahap: serta
halusinasinya. frekuensi 5 menit setiap 1 jam. mengalihkan
halisinasi. 10 menit setiap 1 jam. perhatian klien
15 menit setiap 1 jam. dalam rangka
mengurangi
halusinasinya

2.2.2. Observasi tingkah laku

klien yang terkait dengan
halusinasinya: seperti
bicara dan ketawa sendiri
tanda stimulus,
memandang ke kanan/kiri
seolah-olah ada teman
bicara, tiba-tiba pergi
meninggalkan perawat.
2.2.3. Terima halusinasi sebagai
hal yang nyata bagi klien
dan tidak nyata bagi
perawat (tidak
membenarkan dan tidak
menyangkal).
2.2.4. Bantu klien mengenal Halusinasi
halusinasinya. harus dikenal
Jika menemukan klien lebih dahulu
yang sedang halusinasi agar intervensi
tanyakan apakah ada selanjutnya
suara yang didengar lebih efektif.
atau ada yang dilihat.
 Jika klien menjawab ada,
lanjutkan apa yang
dikatakan/dilihat.
Katakan bahwa perawat
percaya klien Meningkatkan
mendengar dan melihat orientasi realita
itu, namun perawat dan rasa
sendiri tidak mendengar percaya klien.
dan melihat (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi). Menolong klien
Katakan bahwa klien lain untuk
ada yang seperti klien. mengatasi
Katakan bahwa perawat halusinasinya.
akan membantu klien.
2.2.5. Diskusikan dengan klien : Peran serta
Situasi yang aktif klien
2.2. Klien dapat menimbulkan / tidak sangat
mengungkapka menimbulkan halusinasi. menentukan
n perasaan Waktu dan frekuensi efektifitas
terhadap terjadinya halusinasi tindakan
halusinasi. (pagi, siang,sore dan keperawatan
malam atau jika sendiri; yang dilakukan.
jengkel/sedih).

2.2.6. Dorong & beri Mengetahui

kesempatan klien perasan klien
mengungkapkan apa yang saat terjadi
dirasakan jika terjadi halusinasi.
halusinasi (marah, takut,
senang) Rasa empati
2.2.7. Dengar ungkapan klien meningktkan
dengan empati. hubungan
saling percaya.
1 2 3 4 5 6 7
TUK: 3 3.1. Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien Melibatkan
Klien dapat menyebutkan tindakan apa yang klien akan
mengontrol tindakan yang dilakukan jika terjadi membantu
halusinasinya. biasanya halusinasi (tidur, marah, klien mengatasi
dilakukan untuk menyibukkan diri, dll). halusinasinya.
mengendalikan 3.1.2. Beri pujian terhadap Memberi hal
halusinasi. ungkapan klien tentang yang positif
tindakannya. atau
3.2. Klien dapat 3.2.1. Diskusikan cara baru pengakuan
menyebutkan untuk akan
cara baru memutuskan/mengontrol meningkatkan
mengatasi timbulnya halusinasi. harga diri klien.
halusinasi. Katakan Saya tidak Menimbulkan
mendengarkan kamu kreativitas klien
(pada ssat halusinasi dalam
terjadi) mengatasi
Menemui orang lain halusinasinya
(perawat/teman/
anggotya keluarga)
untuk bercakap-cakap
atau mengatakan
halusinasi yang
didengar.
Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
agar halusinasi tidak
sampai muncul.
Meminta
keluarga/teman/perawat
3.3. Klien dapat menyapa klien jika
memilih cara tampak bicara sendiri.
untuk 3.3.1 Bantu klien memilih dan Membantu klien
mengatasi melatih cara memutuskan
halusinasi memutuskan halusinasi halusinasinya.
seperti yang secara bertahap.
telah 3.3.2 Dorongn klienMerupakan
didiskusikan menyebutkan kembali suatu tanda
dengan klien. cara mengatasi konsentrasi
3.4. Klien dapat halusinasi. dapat
melaksanakan 3.3.3 Beri pujian atas upaya difokuskan.
cara yang telah klien tentang Pujian
dipilih untuk tindakannya. merupakan
mengendalikan pengakuan
halusinasinya. 3.4.1. Beri kesempatan untuk yang dapat
melakukan cara yang memotivasi
3.5. Klien dapat telah dilatih, evaluasi klien
mengikuti hasilnya dan beri pujian mengulangi hal
Terapi Aktivitas jika berhasil. positif.
Kelompok.
Membantu klien
3.5.1. Anjurkan klien mengikuti menemukan
Terapi Aktivitas Kelompok. cara
memutuskan
halusinasi.

Meningkatkan
harga diri klien.
1 2 3 4 5 6 7
TUK:4 4.1. Keluarga 4.1.1. Anjurkan klien Ajarkan pada
Klien mendapat dapat membina memberitahu keluarga klien untuk
dukungan dari hubungan jika mengalami halusinasi. mengontrol
keluarga dalam saling percaya 2.2.1 Diskusikan dgn keluarga halusinasi dan
mengontrol dengan (pd saat kelrga diharapkan
halusinasinya. perawat. berkunjung/pd saat keluarga turut
4.2. Keluarga kunjungan rumah). berpartisipasi
dapat Gejala halusinasi yg dalam
menyebutkan dialami klien. mengontrol
pengertian, Cara yang dapat halusinasi klien
tanda-tanda dilakukan klien dan dan latihan
dan tindakan keluarga uTK sebelum klien
untuk memutuskan pulang ke
mengendalikan halusinasi. rumah.
halusinasi. Cara merawat anggota
keluarga yang
halusinasi di rumah,
beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian
bersama.
Beri informasi waktu
Follow up atau kapan
perlu mendapat
bantuan; halusinasi tdk
terkontrol dan resiko
menciderai orang lain.
1 2 3 4 5 6 7
TUK: 5
Klien dapat 5.1. Klien dan 5.1.1. Diskusikan dengan klien Melatih klien
memanfaatkan keluarga dapat dan keluarga tentang
untuk dapat
obat dengan menyebutkan dosis, frekuensi dan
menfaatkan
baik. manfaat, dosis manfaat obat. obat dengan
dan efek baik dan
samping obat. mengerti
5.2. Klien dapat 5.2.1. Anjurkan klien minta bahwa obat
mendemonstra sendiri obat pada perawat penting untuk
sikan cara dan merasakan kesembuhan.
penggunaan manfaatnya.
obat yang
benar.
5.3. Klien dapat 5.3.1. Anjurkan klien bicara
informasi dengan dokter tantang
tentang manfaat dan efek
manfaat dan samping obat yang
efek samping dirasakan.
obat.
5.4. Klien
memahami 5.4.1. Diskusikan akibat
akibat berhenti obat-oat tanpa
berhentinya kosultasi
obat tanpa
konsultasi.
5.5. Klien dapat
menyebutkan 5
prinsip benar 5.5.1. Bantu klien untuk
penggunaan memastikan telah minum
obat, obat secara teratur untuk
mengontrol halusinasinya.