Donggala, 9 Juni 2016

No : 000/38-04 /UPTD. PKM-DGL/V/2016

Lampiran : 1 (rgkp)
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan SK Honorer

Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala
di-
Tempat.

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Donggala, mohon kiranya dapat membuatkan rekomendasi untuk
penerbitan Surat Keputusan (SK) Tenaga Honor di lingkup Pemerintah Daerah
Kabupaten Donggala, atas pengabdian kami pada kantor UPTD. Puskesmas
Donggala Kelurahan Boya Kec. Banawa Kab. Donggala. Mengingat Peraturan
Bupati Nomor : 30 Tahun 2015 tentang Penetapan Tarif retribusi Pelayanan
Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Kabupaten Donggala, Pada Bab I Ketentuan
Umum Pasal 1 Poin 21 dinyatakan bahwa Pegawai Honor atau PHL adalah pegawai
yang telah mempunyai persetujuan dari Pemerintah Kabupaten Donggala
(Keputusan Bupati). Sehingga atas dasar peraturan tersebut maka sebagian tenaga
pengabdi di UPTD Puskesmas Donggala terancam mengembalikan jasa medik yang
telah diterima dan selanjutnya tidak akan menerima jasa medik pada bulan
berikutnya dikarenakan tidak memiliki SK/Nota Dinas tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Lamaran
2. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
3. KTP

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
KEPALA UPT. PUSKESMAS DONGGALA

dr. H. SYAHRIAR, M.Kes

NIP. 19700405 200212 1 006
 Donggala, 15 September 2016

No : 000/38-04 /UPTD. PKM-DGL/IX/2016

Lampiran : 1 (rgkp)
Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan SK Honorer

Kepada Yth,
BUPATI KAB. DONGGALA
di-
Tempat.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. SIGIT, SKM

Tempat/Tgl Lahir : Donggala, 5 Mei 1991

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Donggala

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada bapak Bupati Kabupaten

Donggala, mohon kiranya dapat menerbitkan Surat Keputusan (SK) Tenaga Honor di
lingkup Pemerintah Daerah Kabupaten Donggala, atas pengabdian saya pada kantor UPTD.
Puskesmas Donggala Kelurahan Boya Kec. Banawa Kab. Donggala, Sehingga atas dasar
peraturan tersebut maka saya bisa terdaftar sebagai pegawai honor di lingkup Pemerintah
Daerah Kabupaten Donggala.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai

2. Foto Copy KTP/Domisili
3. Rekomendasi Kepala UPTD Puskesmas Donggala

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA UPTD. PUSKESMAS DONGGALA Yang Bermohon

dr. H. SYAHRIAR, M.Kes Muh. Sigit, SKM

NIP. 19700405 200212 1 006
 Donggala, 9 Juni 2016

No : 000/38-04 /UPTD. PKM-DGL/VI/2016

Lampiran : 1 (rgkp)
Perihal : Lampiran Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan SK Honorer

DAFTAR NAMA PENGABDI UPTD PUSKESMAS DONGGALA

1. Nama : Abeh Sulastri, SKM

Tempat/Tgl Lahir : Towale, 26 April 1982

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Donggala

2. Nama : Mira, SKM

Tempat/Tgl Lahir : Donggala, 29 Desember 1990

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Donggala

3. Nama : Feni Soraya, SKM

Tempat/Tgl Lahir : Donggala, 12 Mei 1989

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Donggala

4. Nama : Sahrin

Tempat/Tgl Lahir : Batusuya, 09 Juni 1978

Pendidikan : SMP

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Donggala

Mengetahui,
KEPALA UPTD. PUSKESMAS DONGGALA

dr. H. SYAHRIAR, M.Kes

NIP. 19700405 200212 1 006