PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

PUSKESMAS DLATOPE
KECAMATAN BANAWA TENGAH
Jl. Sinue Desa Kola-Kola, Kompleks BTN

Donggala,

Nomor : 440/013 005/UPTD.PKM-BT/XI/2016

Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Penerbitan SK Honor

Kepada Yth,
BUPATI KABUPATEN DONGGALA
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Bersama ini saya mengajukan permohohnan kepada Bapak Bupati
Kabupaten Donggala, mohon kiranya dapat memberikan Surat Keputusan (SK)
Tenaga Honorer di lingkup Pemerintah Daerah Kabupaten Donggala, atas
pengabdian saya pada kantor UPTD Puskesmas Dlatope Kecamatan Banawa
Tengah Kabupaten Donggala. Sehingga atas dasar peraturan tersebut maka saya
bisa terdaftar sebagai pegawai Honorer di lingkup Pemerintah Daerah Kabupaten
Donggala.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir dan transkrip nilai
2. Foto copy KTP/Domisili
3. Rekomendasi Kepala UPTD Puskesmas Dlatope
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perkenaan dan kerjasamanya
kami ucapkan terimah kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Dlatope Yang Bermohon
Kecamatan Banawa Tengah

HAERUN, SKM RICKY

NIP. 19720415 200212 1 010