RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

FORM PPI 8

INDIKATOR FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

DISETIAP RUANGAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

RUANG :

No
Pertanyaan Ya Tidak Ket

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan, intensif,

tindakan sesuai dengan kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan , intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang perawatan , intensif dan

ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan

kebutuhan

6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di

ruang tindakan

TOTAL

Skoring : Jumlah Ya x 100% =......................

Jumlah Ya dan Tdk