0

LAPORAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Gema Akbar Wakhidana
NIM 132011101009

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 1

LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Gema Akbar Wakhidana
NIM 132011101009

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER
 2

Nama : Gema Akbar Wakhidana

NIM : 132011101009
Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. T
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat :aPlalangan 5/1 Sukamakmur Ajung 5/2
Sukamakmur
No. Rekam Medis : 179245
Status Pelayanan : BPJS NPBI
Tanggal Pemeriksaan : 23 Oktober 2017, 29 Oktober 2017

II. Anamnesis
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (23 Oktober 2017)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Berbicara sendiri dan marah tanpa sebab (heteroanamnesis dari ibu pasien).

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis :
Pasien datang ke poli psikiatri ditemani oleh ayah, ibu dan
pamannya. Pasien datang periksa atas keinginan keluarganya. Pasien bernama
Tiara Swastika. Pasien tidak menjawab saat pemerika menanyakan tentang
dimana keberadaan pasien saat itu. Pasien juga hanya diam saat pemeriksa
menanyakan orang-orang yang mengantar pasien saat itu. Setiap ditanya oleh
pemeriksa, pasien tidak mau melihat ke arah pemeriksa dan hanya melihat ke
 3

jendela. Pasien hanya berbicara sendiri dan bergumam kalau dia adalah
seorang artis. Saat ditegur oleh orang tuanya, pasien menjadi sangat marah.

Heteroanamnesis
Menurut paman pasien, keluhan bermula sejak sekitar 5 bulan yang
lalu. Saat itu pasien sedang menjalankan tes masuk untuk bekerja di RS Bina
Sehat dan sudah lolos 3 tahap dan tersisa 1 tahap lagi. Namun, banyak
tetangganya yang selalu mengejek pasien karena merasa iri dengan pasien.
Semenjak diejek oleh tetangganya, pasien menjadi sering murung dan
berdiam diri. Pasien menjadi malas untuk belajar dan lebih sering di dalam
kamar. Tidur pasien menjadi lebih malam dari biasanya dengan alasan belum
mengantuk. Pernah sekali pasien terbangun pada malam hari dan marah
marah sendiri. Menurut paman pasien, saat itu pasien seperti sedang
berkhotbah sambil mengatakan saya tidak mau tinggal disini, semua orang
disini jahat, lalu tiba tiba pasien tampak seperti sedang berbicara dengan
teman-temannya. Saat didekati, pasien menjadi sangat marah.
Dua minggu kemudian, saat sedang jalan-jalan dengan pamannya,
pasien berkata ke pamannya kalau ia mendengar bisikan bisikan. Pasien juga
mengatakan melihat anak kecil sedang naik sepeda padahal tidak ada. Paman
pasien hanya menasehati untuk jangan didengarkan dan banyak membaca doa
saja. Pasien menurut dan membaca doa sesuai saran pamannya. Selain itu,
saat ada tetangganya yang meninggal dunia, pasien mengatakan kalau ia
melihat arwah tetangganya berupa wanita berbaju putih berambut panjang.
Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak tunggal. Ayah pasien
bekerja sebagai security dari pukul 07.00 WIB - 10.00 WIB. Ibu pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga sehingga selalu di rumah. Ibu pasien
mengatakan pasien baru saja lulus SMK sekitar satu tahun yang lalu. Saat di
SMK, pasien mengambil jurusan akuntansi. Saat ini pasien belum menikah.
Prestasi pasien di sekolah sangat baik. Pasien termasuk siswa yang cerdas di
kelasnya dan memiliki semangat belajar yang tinggi. Saat SMP pasien masuk
dalam kelas unggulan dan ikut ekstra kurikuler volley. Saat SMK, pasien
 4

hanya mempunyai satu orang teman dekat. Semenjak lulus SMK, sambil
mencoba melamar pekerjaan, aktivitas pasien sehari-hari belajar dan
membantu mengasuh anak tetangganya.
Menurut ibu pasien, pasien merupakan tipikal orang yang pemalu
sejak kecil. Pasien merupakan anak yang penurut dan tidak pernah
membantah. Saat mempunyai masalah, pasien tidak pernah menceritakan
kepada orang tua pasien. Pasien hanya bercerita kepada paman pasien karena
pasien lebih dekat dengan pamannya sejak kecil. Pasien jarang keluar untuk
bermain dengan temannya dan lebih sering di dalam rumah. Pasien hanya
keluar rumah saat ada tugas kelompok dan selalu kembali ke rumah sebelum
maghrib. Pasien hampir tidak pernah ada masalah dengan teman sekolahnya.
Pernah sekali pasien bercerita ke pamannya kalau pasien diejek wong
ndeso oleh teman sekolahnya. Selebihnya, pasien tidak pernah mengeluhkan
tentang teman sekolahnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Disangkal
d. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah berobat
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

f. Riwayat Sosial
Status : Belum menikah, tinggal serumah dengan ayah,
ibu, paman, nenek
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Belum bekerja
Premorbid : Kepribadian pendiam dan tertutup
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan :-
Faktor Pencetus : Ejekan dan tekanan dari tetangga
Faktor Psikososial : Hubungan dengan keluarga cukup baik.
Hubungan dengan tetangga kurang baik.
 5

III. Pemeriksaan
1. Status interna singkat
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, berubah, GCS 4-5-6
Tensi : 120/80 MmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,4 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan teraba pada
ICS 5
anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
Paru paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak
ada edema di keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien memakai kaos dan celana panjang sesuai
gender dan usia. Pasien selalu menghadap jendela saat diajak
berbicara.
Kontak : Mata (-) verbal (+) jarang.
Kesadaran : Kualitatif: Berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/emosi : Datar, marah
Proses berpikir : Bentuk : non realistik
Arus : perseverasi
 6

Isi : waham (+) kebesaran

Persepsi : Halusinasi (+) auditorik dan visual
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Dalam batas normal
Tilikan : Derajat 1

IV. Home Visite

Plalangan 5/1 Sukamakmur Ajung 5/2 Sukamakmur (29 Oktober 2017)

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Bicara masih sering ngelantur (heteroanamnesis dari ibu pasien).

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Saat pemeriksa datang, pasien sedang duduk-duduk di ruang tamu. Pasien
bernama Tiara Swastika. Pasien berusia 18 tahun. Pasien mengatakan kepada
pemeriksa sedang berada di rumahnya. Pasien dapat mengenali ibu dan pamannya
dengan benar, meskipun pasien sempat menjawab satu, dua, tiga, empat lima
(sambil memperagakan menghitung jari) saat pemeriksa menanyakan tentang
pamannya, sehingga pemeriksa harus mengulangi pertanyaan satu kali. Demikian
juga saat pasien ditanya tentang dimana dia bersekolah, dia menjawab Al-
Qodiri terlebih dahulu, sehingga pemeriksa menanyakan ulang dan pasien
menjawab SMKN 4 Jember.
Pasien mengatakan kalau dia sudah bekerja di RS Bina Sehat sebagai
House Keeper (seketika pasien duduk dan memperagakan membersihkan
meja). Pasien menjelaskan tugas House Keeper adalah senyum, sapa, salam.
Pasien kemudian mengeluh haus karena merasa telah berbicara terlalu banyak dan
meminta minum air putih ke ibunya.
 7

Pasien menceritakan kalau dia sudah makan dengan berkata enak nasi
goreng. Pasien juga menjawab dengan perkataan seperti ini enak tapi sepatu
NIKE nya ga ada saat pemeriksa menanyakan tentang kualitas tidur pasien.
Pasien juga berkata saat ini sudah tidak mendengar bisikan bisikan.
Pasien masih belum keluar rumah karena dia mengaku masih trauma.
Pasien berpikir jika diluar rumah udaranya tidak enak, terus disana banyak
wayang kulitnya. Hal itu yang membuat pasien takut keluar rumah.
Pasien saat itu juga mengeluh sakit gigi dan pusing sambil memegang pipi
dan kepalanya. Pasien juga mengatakan punya amandel dan seketika membuka
mulutnya tanpa diminta.

Heteroanamnesis:
Menurut ibu pasien, semenjak mendapat pengobatan, pasien banyak
mengalami perkembangan. Pasien menjadi lebih tenang. Pasien sudah tidak
pernah marah-marah lagi. Pasien dapat meminta makan sendiri saat sedang lapar.
Terkadang pasien dapat makan sendiri dan terkadang juga disuapi oleh ibunya.
Pasien juga dapat mandi sendiri, terkadang juga ibunya yang memandikan pasien.
Selain itu pasien juga tidak pernah mengeluh mendengar bisikan-bisikan
atau melihat bayangan lagi. Pasien sudah tidak pernah bergumam merasa menjadi
seorang artis. Pasien sudah bisa tidur dengan cukup dan tidak pernah terbangun
dan mengigau lagi. Pasien hanya terbangun bila pasien ingin BAK.
Menurut ibu pasien, pasien masih sering bicara ngelantur sehingga sering
tidak nyambung saat diajak berkomunikasi. Tetapi pasien dapat menjalankan
perintah ibunya dengan baik. Saat disuruh duduk, pasien duduk. Saat disuruh
tidur, pasien langsung tidur. Selain itu, pasien sering berulang ulang meminta
dibelikan sepatu NIKE. Pasien juga masih tidak mau keluar rumah untuk berjalan-
jalan dan berkomunikasi dengan tetangganya. Ibu pasien berencana untuk pindah
rumah dalam waktu dekat ini.

V. Pemeriksaan saat Home Visite (29 Oktober 2017)

Status Psikiatri
 8

Kesan Umum : Pasien berpakain rapi sesuai gender dan usia.

Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: Berubah
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek/emosi : Dangkal, labil
Proses berpikir : Bentuk: Non realistik
Arus: asosiasi longgar
Isi: waham (-), preokupasi terhadap sepatu NIKE
Persepsi : Halusinasi (-)
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal
Tilikan : Derajat 1

a.aDiagnosis Multiaxial
Axis I : F20.19 Skizofrenia Hebefrenik Periode Pengamatan
Kurang dari 1 tahun
Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, tekanan dari
tetangga
Axis V : GAF SCALE 40-31 (Beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi)

Diagnosis Banding
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

b. Terapi
A. Somatoterapi
Farmakoterapi
Risperidon 2x2mg
 9

Lodomer 2x5 mg
Diazepam 2x10 mg
Usulan terapi ditambahkan Trihexyphenidyl 2 x 2 mg sebagai
antimuskarinik yang bertujuan untuk mengatasi gangguan gerakan yang
tidak normal dan tidak terkendali (kekakuan, tremor, kejang, dan kontrol
otot yang buruk) dan gangguan ekstrapiramidal akibat efek samping obat-
obat antipsikosis. Trihexyphenidyl bermanfaat meningkatkan kendali otot
dan mengurangi kekakuan. Saat gejala berkurang, obat ini akan membuat
gerakan tubuh menjadi lebih normal.

B. Psikoterapi
Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan isi
hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter
melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak
terlalu banyak memotong.

Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala

serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.

Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien
atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang.
Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional.

Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik) yang

berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup
mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi, belajar
dan sebagainya.

Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang

dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi yang
 10

diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien
untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan
merasa nyaman.

VI. Prognosis
Dubia ad Malam
Dubia ad bonam karena:
a. Premorbid (introvet) : Buruk
b. Perjalanan penyakit (kronis) : Buruk
c. Umur permulaan (usia muda) : Buruk
d. Riwayat Pengobatan (tidak ada) : Buruk
e. Faktor keturunan (tidak ada) : Baik
f. Faktor pencetus (diketahui) : Baik
g. Perhatian keluarga (buruk) : Buruk
h. Ekonomi (menengah kebawah) : Buruk
i. Kepatuhan dalam pengobatan (patuh) : Baik