JURNAL READING

KONSEKUENSI INDUKSI PERSALINAN PADA

JANIN KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN (KMK)

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSD dr. Soebandi

Oleh :
Gema Akbar Wakhidana
132011101009

Pembimbing:
dr. Gogot Suharyanto, Sp.OG

SMF/LAB. OBSGYN RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2017
 EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND
REPRODUCTIVE BIOLOGY
Keren Ofir, Liat Lerner-Geva, Valentina Boyko, Eran Zilberberg, Eyal Schiff,
Michal J. Simchen
a Department of Obstetrics and Gynecology, Sheba Medical Center, Tel
Hashomer, Israel
b Women and Childrens Health Research Unit, The Gertner Institute for
Epidemiology and Health Policy Research Ltd., Tel Hashomer, Israel
c Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

ABSTRAK
Tujuan : Mengevaluasi apakah induksi persalinan dini untuk gangguan
perkembangan intrauterine (usia gestasi 37-39 minggu) memperbaiki neonatal
outcome untuk neonatus dengan kecil untuk masa kehamilan (KMK).

Desain studi : Data diambil mulai tahun 2004-2008 dari pusat medis tersier
tunggal yang dikaitkan dengan data neonatal dari institusi yang sama. Data
terbatas untuk neonatus yang lahir pada usia gestasi 37-42 minggu. Kelahiran
dengan anomali kongenital yang telah diketahui sebelumnya
dieksklusi. Wanita yang menjalani induksi persalinan dengan dugaan gangguan
pertumbuhan janin dengan usia gestasi antara 37 dan 39 minggu (induksi awal
KMK) dibandingkan dengan wanita yang melahirkan dengan KMK
tanpa induksi dini persalinan. Hubungan antara induksi persalinan jangka pendek
dan morbiditas neonatal diperkirakan menggunakan regresi logistik.

Hasil : Didapatkan 2378 subjek penelitian yang sesuai dengan kriteria studi. Dari
jumlah tersebut, 445 mengalami induksi jangka pendek dan 1933 berada pada
kelompok KMK tanpa induksi awal. Kematian intrauterine di antara
jangka waktu ( usia gestasi 37-42 minggu) KMK terjadi dalam satu kasus pada
usia gestasi 37 minggu. Induksi awal untuk janin dengan KMK dikaitkan
dengan peningkatan risiko kelahiran sesar. Beberapa komplikasi neonatal,
termasuk hiperbilirubinemia, hipoglikemia dan komplikasi pernafasan lebih
banyak terjadi pada kelompok KMK dengan induksi awal persalinan.
Kemungkinan peningkatan komplikasi neonatal berlanjut setelah mengendalikan
faktoraperancu.

Kesimpulan : Induksi persalinan jangka awal untuk janin KMK menghasilkan

peningkatan risiko kelahiran sesar, serta komplikasi metabolik dan pernapasan
neonatal, tanpa manfaat neonatal yang jelas.
1. Pendahuluan
Informasi tentang akibat jangka pendek dan jangka panjang dari janin
Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) (berat lahir <10 persentil untuk usia gestasi)
pada neonatus saat ini masih belum jelas. Sebagian besar data menunjukkan
peningkatan dampak jangka pendek berupa morbiditas dan mortalitas, serta
dampak jangka panjang pada gangguan perkembangan neurologis dan penundaan
perkembangan kognitif di masa kecil.
Mayoritas (sekitar 80%) dari semua bayi dengan KMK lahir normal.
Dilema klinis muncul terkait induksi persalinan dalam kasus di mana janin dengan
KMK, dengan berat lahir di bawah persentil ke-10 adalah bagian dari spektrum
normal pertumbuhan janin daripada menjadi abnormal karena lingkungan
intrauterine terganggu. Di satu sisi, induksi awal persalinan dapat memberikan
hasil perinatal yang baik dan mencegah bahaya kematian janin. Jika, di sisi lain,
janin berukuran kecil seperti varian rentang normal, induksi awal persalinan
mungkin tidak memperbaiki hasil dan hasilnya dapat menyebabkan peningkatan
komplikasi obstetrik. Beberapa studi retrospektif, serta penelitian prospektif
multisenter akhir ini menyelidiki neonatal outcome dan maternal yang mendapat
induksi persalinan pada janin dengan pertumbuhan intrauterin terganggu (IUGR).
Temuan yang bertentangan dilaporkan tentang manfaat neonatal dan tingkat
intervensi obstetri.
Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki dampak induksi awal persalinan
pada neonatal outcome dan selama intervensi dalam kandungan pada kelompok
besar KMK dengan studi kohort.

2. Metode
Studi kohort mencakup semua persalinan tunggal yang terjadi antara
tanggal 1 Agustus 2004 sampai 30 September 2008 di Sheba Medical Center,
Israel. Dalam kurun waktu tersebut, salah satu pilihan manajemen untuk
identifikasi awal janin KMK adalah induksi persalinan pada usia gestasi 37-38
minggu agar meminimalkan risiko fetal compromise dan kemungkinan kematian
janin saat menunggu persalinan spontan.
 Data tentang semua kelahiran secara prospektif dimasukkan ke dalam
database komputer oleh dokter kandungan atau bidan yang membantu persalinan
dan bertanggung jawab atas perawatan medisnya. Data tersebut dimasukkan ke
dalam database, termasuk demografi ibu, riwayat kehamilan, dan persalinan
spontan. Pada sebagian besar kasus, trimester pertama USG digunakan untuk
menentukan gestasional age dating. Saat gestasional age dating tidak sesuai
dengan waktu menstruasi terakhir dengan perbedaan 7 hari atau lebih, ultrasound
dating hanya dihunakan untuk menentukan umur kehamilan. Waktu menstruasi
terakhir hanya digunakan pada sebagian kecil wanita dengan trimester pertama
yang di daerahnya USG tidak tersedia. Bimbingan pasca persalinan juga
dimasukkan pada database yang sama. Database ini saling digabungkan dengan
database rumah sakit dan diagnosis akhir dari kelahiran bayi hidup selama masa
studi seperti yang dicatat oleh neonatologist yang merawat.
Untuk analisis data saat ini, peneliti meneliti ibu dan neonatal outcome
pada usia gestasi 37-42 dengan gangguan perkembangan. KMK telah digunakan
sebagai pengganti untuk gangguan pertumbuhan, dan didefinisikan sebagai berat
lahir lebih rendah dari persentil ke 10 yang disesuaikan untuk usia gestasi dan
jenis kelamin menurut beberapa referensi.
Kelompok yang terpapar, disebut kelompok KMK induksi awal,
termasuk wanita yang melahirkan setelah induksi persalinan yang dicurigai
mengalami IUGR dengan KMK tunggal antara usia gestasi 37 dan 39 minggu.
Kelompok ini telah diketahui mengalami gangguan pertumbuhan saat antenatal.
Kelompok yang tidak terpapar, atau kelompok KMK tanpa induksi awal terdiri
dari wanita yang melahirkan pada usia gestasi 40 minggu atau sesudahnya, dan
termasuk juga mereka yang melahirkan secara spontan dengan KMK pada usia
gestasi 37-39 minggu. Dimasukkannya persalinan spontan dengan KMK pada usia
gestasi 37-39 minggu ditargetkan untuk memperkecil perbedaan morbiditas yang
ada dari imaturitas yang relatif dan usia gestasi yang berbeda.
Tujuan kami adalah untuk menganalisa manfaat intervensi medis pada
kehamilan IUGR di antara kelompok KMK (yaitu induksi persalinan). Kelompok
KMK induksi awal dan kelompok KMK tanpa induksi dibandingkan dengan
melihat karakteristik ibu, selama kehamilan, komplikasi pada neonatal, serta
intervensi obstetri untuk mengevaluasi kelebihan dan kekurangan induksi
persalinan jangka pendek pada IUGR.
Kriteria eksklusi meliputi kehamilan multifetal dan neonatus yang lahir
dengan kelainan kongenital mayor. Data kebidanan ibu termasuk usia ibu, riwayat
kesehatan masa lalu, usia gestasi saat persalinan, cara persalinan dan komplikasi
peripartum mayor. Semua kasus kematian janin antenatal dari janin KMK
disertakan dalam analisis.
Neonatal outcome yang diteliti meliputi: jenis kelamin bayi baru lahir,
skor APGAR pada menit ke-1 dan ke-5, dan neonatal outcome yang buruk. Hasil
buruk neonatal termasuk komplikasi neurologis (perdarahan intraventrikular,
kejang, asfiksia, asidosis), komplikasi gastrointestinal (necrotizing enterocolitis,
perforasi intestinal), komplikasi pernafasan (sindrom gangguan pernapasan,
ventilasi mekanis), infeksi, trombositopenia, transfusi darah, hiperbilirubinemia
dan fototerapi, sindrom aspirasi mekonium, trauma kelahiran (cedera pleksus
brakialis, Erbs palsy, cedera tulang dan saraf lainnya), hipoglikemia, keadaan
yang membutuhkan resusitasi, dan kematian neonatal. Peneliti menggunakan
istilah combined adverse neonatal outcome '' pada neonatal yang mengalami
setidaknya satu dari komplikasi neonatus di atas.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan the SAS statistical
software (Version 9.2, SAS institute, Cary, NC, USA). Variabel disajikan sebagai
meanSD dan dibandingkan menggunakan t-test. Uji Chi-square atau Fishers
exact test digunakan untuk perbandingan variabel kategoris. Nilai p kurang dari
0,05 dianggap signifikan secara statistik.
Analisis multivariabel untuk menentukan prediktor independen dari
komplikasi neonatal dilakukan secara logistik model regresi. Hasil model logistik
disajikan sebagai odds ratios (OR) dengan interval kepercayaan 95% (CI). Agar
bisa mengendalikan kemungkinan faktor perancu, penyesuaian dilakukan pada
subjek penelitian meliputi hipertensi, diabetes melitus, persalinan sesar, derajat
keparahan KMK, dan kombinasi induksi persalinan dan usia gestasi atau induksi
persalinan dan usia gestasi sebagai variabel yang terpisah, tergantung modelnya.
Rancangan penelitian telah disetujui oleh Institutional Review Board (IRB) at
Sheba Medical Center, Tel Hashomer.

3. Hasil
Selama masa studi didapatkan 37.342 wanita yang melahirkan neonatus
tunggal pada usia gestasi 37 minggu di Sheba Medical Center. Dari data tersebut,
2378 (6,36%) neonatus lahir dengan KMK. Kelompok KMK induksi awal terdiri
dari 445 neonatus yang lahir pada usia gestasi 37-39 minggu setelah induksi
persalinan yang diasumsikan mengalami IUGR, dan kelompok KMK tanpa
induksi awal terdiri dari 1933 neonatus yang lahir pada usia gestasi 40 minggu
dan yang lahir secara spontan pada usia gestasi 37-39 minggu.
Usia ibu di antara dua kelompok memiliki rerata yang sama (30,1 5.1
dan 30 35.0). Komplikasi obstetri ibu dan neonatal outcome diuraikan pada
Tabel 1. Sebagian besar komplikasi kebidanan (abrupsio plasenta, diabetes
mellitus, perdarahan postpartum, dll) tidak menunjukkan perbedaan di antara
kedua kelompok. Kelompok KMK induksi awal memiliki komplikasi hipertensi
yang jauh lebih signifikan dibandingkan dengan kelompok KMK tanpa induksi
awal (Tabel 1).

Selain itu, Kelompok KMK induksi awal memiliki tingkat kelahiran sesar
yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok KMK tanpa induksi awal, dan
hanya 65,5% di antaranya yang mencapai persalinan per vaginam tanpa alat (p
<0,0001).
 Hasil jangka pendek seperti skor APGAR pada menit ke-1 dan ke-5 dan
jenis kelamin, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok (Tabel 2). Tidak mengherankan jika kelompok KMK induksi awal
memiliki berat lahir yang lebih rendah. Proporsi neonatus dengan berat lahir di
bawah persentil ke-1 untuk usia gestasi dan jenis kelamin yang sama lebih tinggi
pada kelompok KMK induksi awal dibandingkan dengan kelompok KMK tanpa
induksi awal.
Kelompok KMK induksi awal memiliki tingkat komplikasi neonatal yang
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan Kelompok KMK tanpa induksi awal.
Terdapat tingkat hiperbilirubinemia yang lebih tinggi yang memerlukan fototerapi
(OR = 1,75, 95% CI 1,21-2,53) dan juga hipoglikemia (OR = 2,38, CI 95% 1,56
3,62). Dua kasus komplikasi pernafasan terjadi pada kedua kelompok, termasuk
enterocolitis necrotizing, sepsis, neurologic outcome yang merugikan dan keadaan
yang membutuhkan resusitasi, jarang terjadi pada kedua kelompok (Tabel 3).
Tidak ada kasus kematian neonatal pada kedua kelompok. Combined adverse
neonatal outcome hampir 2 kali lebih tinggi pada kelompok KMK induksi awal
jika dibandingkan dengan kelompok KMK tanpa induksi awal (OR = 1,95, 95%
CI 1,46-2,61, p <0,0001).
 Selanjutnya, peneliti menganalisis data menggunakan model multivariabel
untuk mengendalikan kemungkinan faktor perancu (Tabel 4). Kelompok KMK
induksi awal dikombinasikan dengan awal minggu gestasi (Model 1) ditemukan
berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi neonatal ( OR 2,14, 95% CI
1,54; 2,97, p <0,0001) setelah mengendalikan hipertensi ibu, diabetes dan cara
persalinan. Tingkat keparahan gangguan perkembangan yang meningkat (yaitu
berat lahir kurang dari 1 persentil dan antara 1 dan 5 persentil) juga terkait secara
signifikan dengan peningkatan risiko komplikasi neonatal.

Untuk memperhitungkan tingkat induksi yang lebih tinggi pada usia

gestasi awal, peneliti menganalisis kinerja induksi dan minggu gestasional sebagai
variabel terpisah (Model 2). Usia gestasi dan tingkat keparahan gangguan
pertumbuhan secara signifikan terkait dengan komplikasi neonatal. Kinerja
induksi persalinan dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi neonatal,
meski tidak signifikan (OR = 1,2; 95% CI 0,85-1,69). Oleh karena itu, pentingnya
usia gestasi dalam menentukan neonatal outcome terbukti berhubungan.
 Kemungkinan bahaya yang paling signifikan dari induksi persalinan pada
IUGR adalah kematian janin intrauterine. Selama penelitian, terdapat 33 kasus
kematian janin antara usia gestasi 37 dan 42 minggu dari 37.342 persalinan (0,88
kasus per 1000 kelahiran hidup). Oleh karena itu, risiko kematian janin
intrauterine pada KMK induksi non-awal dihitung menjadi 0,52 kasus per 1000
kelahiran hidup, yang tidak lebih tinggi dari populasi umumnya (OR 0,57, CI 95%
0,08, 3,85, p = 0,99).

4. Diskusi
Dalam studi saat ini, peneliti mencoba untuk menganalisa lebih terhadap
waktu persalinan pada neonatus dengan IUGR. Di satu sisi, menunggu persalinan
spontan membawa risiko dekompensasi janin karena kemungkinan terganggunya
kondisi intrauterine. Di sisi lain, induksi persalinan aktif mungkin menghasilkan
peningkatan tingkat intervensi obstetrik dan komplikasi neonatal.
 Literatur yang membahas tentang pengelolaan janin KMK terbatas. Dalam
penelitian ini, untuk mengevaluasi apakah induksi awal persalinan menghasilkan
manfaat neonatal atau maternal, peneliti mengevaluasi hampir 2400 kehamilan
KMK (445 yang mengalami induksi persalinan karena dugaan gangguan
pertumbuhan pada usia gestasi 37-39 minggu dan 1933 janin KMK tidak
mengalami induksi awal. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa induksi awal
persalinan pada janin KMK dengan gangguan pertumbuhan meningkatkan risiko
komplikasi neonatal. Peningkatan risiko ini didominasi oleh hipoglikemia (sekitar
50%). Meskipun demikian, bahkan saat variabel hasil ini tidak termasuk,
peningkatan risiko neonatal yang diinduksi masih signifikan walaupun
pada tingkat yang lebih rendah (OR = 1,55, CI 95% 1,08-2,22). Penelitian
retrospektif sebelumnya juga menemukan neonatal outcome yang lebih buruk
atau tidak bermanfaat manfaat untuk induksi persalinan pada bayi dengan KMK
yang baru lahir. Penenlitian lain yang dilakukan Lindqvist dan Molin menemukan
peningkatan sebesar empat kali lipat risiko neonatal outcome yang buruk di antara
janin KMK yang tidak diketahui sebelum melahirkan, dibandingkan dengan janin
KMK yang teridentifikasi sebelum dirujuk. Studi itu membahas kehamilan
prematur dan aterm, dan menemukan sebagian besar kasus dengan
neonatal outcome yang buruk pada kehamilan KMK.
Dalam studi DIGITAT yang baru-baru ini diterbitkan, 321 kehamilan
IUGR dialokasikan untuk induksi persalinan dan 329 kehamilan lainnya hanya
mendapat pemantauan tanpa induksi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
komplikasi pada neonatal outcome diantara kelompok tersebut. Studi ini
kemudian menerbitkan makalah tentang tindak lanjut terhadap hasil jangka
panjang bayi yang berpartisipasi dalam studi ini. Tidak ditemukan adanya
perbedaan dalam perkembangan antara kelompok yang diinduksi
dan kelompok kontrol pada usia 2 tahun.
Bertentangan dengan studi DIGITAT, penelitian ini menemukan perbedaan
secara signifikan pada bayi dengan gangguan pertumbuhan (berat lahir
kurang dari persentil ke-1) di antara kelompok KMK induksi awal.
Perbedaan ini mungkin merupakan konsekuensi dari penelitian desain
retrospektif, dimana janin yang terhambat pertumbuhannya diakui sebelumnya
lebih buruk untuk neonatal outcome. Meski begitu, setelah disesuaikan untuk ibu
dengan hipertensi, diabetes, tingkat keparahan gangguan pertumbuhan, hasil
peneliti menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam neonatal outcome yang
buruk pada kelompok KMK dengan induksi awal persalinan, menekankan
dampak negatif pada usia gestasi tersebut terhadap neonatal outcome.
Dibandingkan dengan bayi KMK yang lahir pada usia gestasi 40 minggu,
bayi KMK yang lahir secara spontan pada usia gestasi 37-39 minggu memiliki
odds ratio sebesar 1,4 untuk neonatal outcome yang buruk, sedangkan yang lahir
pada usia gestasi 37-39 minggu setelah induksi persalinan untuk IUGR memiliki
risiko yang lebih tinggi (OR 2.14). Karena itu, dalam model multivariat induksi
awal persalinan pada janin dengan dugaan gangguan pertumbuhan tidak memberi
manfaat pada hal ini neonatus dan mungkin telah berkontribusi terhadap
meningkatnya outcome yang buruk akibat imaturitas janin.
Penelitian lain yang baru-baru ini dipublikasikan (studi HYPITAT)
menunjukkan peningkatkan outcome ibu dengan penyakit hipertensi ringan
dengan induksi persalinan, tapi tidak ada perbedaan pada neonatal outcome dan
tingkat sectio caesaria. Namun, neonatus yang diambil dalam studi HYPITAT
tidak memiliki IUGR. Hasil penelitian pada jurnal ini juga menjelaskan bahwa
morbiditas tambahan untuk kelompok induksi awal berasal dari usia gestasi yang
masih kecil (KMK). Bahkan, peneliti menunjukkan bahwa tindakan sectio
caesaria dilakukan hampir dua kali lebih sering pada ibu dengan KMK dan
dugaan gangguan pertumbuhan yang mendapat induksi persalinan awal
dibandingkan dengan KMK yang tidak mengalami induksi awal persalinan
(28,8% berbanding 19,1%). Maslovitz dkk. juga menggambarkan tingginya
tingkat tindakan sectio caesaria tanpa elektif pada wanita yang diinduksi karena
IUGR, dibandingkan dengan wanita yang diinduksi untuk indikasi lainnya.
Dari kelompok KMK, hanya satu kasus kematian intrauterin pada
janin KMK pada usia gestasi antara 37 dan 42 minggu (0,52
kasus per 1000 kelahiran hidup), serupa dengan tingkat kematian janin secara
keseluruhan pada kehamilan lainnya. Penelitian sebelumnya menemukan bahwa
kebanyakan kematian janin yang terjadi lebih awal dari usia gestasi 37
minggu akibat insufisiensi plasenta. Sehingga kemungkinan kematian janin yang
terjadi tidak terkait dengan fungsi plasenta (misalnya karena kecelakaan tali pusat,
dll).
Kelemahan penelitian ini adalah data dikumpulkan
retrospektif dari catatan medis, dan karena itu peneliti
tidak dapat menilai proses pengambilan keputusan selama kehamilan.
Ibu yang menjalani surveilans selama kehamilan (dan
yang janinnya dikenali sebagai IUGR) merupakan kelompok risiko yang lebih
tinggi sebelumnya karena alasan yang tidak dipertanggungjawabkan oleh
multivariabel yang peneliti analisis. Meskipun demikian, perlu dicatat bahwa lebih
dari 90% wanita hamil di Israel tengah menerima perawatan prenatal, dan
sonogram pada trimester ketiga adalah bagian dari penilaian ini. Selanjutnya,
desain retrospektif ini memungkinkan peneliti mengevaluasi hasil dalam
kelompok kohort yang jumlahnya relatif besar dalam kehamilan KMK. Peneliti
hanya memasukkan kasus dengan induksi persalinan karena dugaan gangguan
pertumbuhan dan menganalisis neonatal outcome hampir 2400
neonatus dengan KMK. Hal ini memungkinkan peneliti untuk memasukkan
komplikasi neonatal yang relatif jarang terjadi pada populasi. Selain itu, data
diperoleh selama empat tahun dari sebuah pusat medis tunggal, ketika manajemen
neonatal tidak berubah secara signifikan.
Ringkasnya, dalam analisis kohort secara retrospektif ini peneliti
menunjukkan kurangnya manfaat yang jelas induksi awal persalinan untuk janin
dengan KMK terhadap neonatal outcome. Induksi persalinan pada usia gestasi 37-
39 minggu telkah menunjukkan kurangnya manfaat pada neonatal. Diperlukan
penelitian prospektif lebih lanjut untuk menilai secara optimal pengelolaan janin
dengan KMK.
 DAFTAR PUSTAKA

[1] McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to
morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med
1999;340:12348.

[2] Spinillo A, Capuzzo E, Egbe TO, Fazzi E, Colonna L, Nicola S. Pregnancies

complicated by idiopathic intrauterine growth retardation. Severity of growth
failure, neonatal morbidity and two-year infant neurodevelopmental outcome.
J Reprod Med 1995;40:20915.

[3] Doctor BA, ORiordan MA, Kirchner HL, Shad D, Hack M. Perinatal
correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at
term gestation. Am J Obstet Gynecol 2001;185:6529.

[4] Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG, et al. Cerebral palsy and intrauterine
growth in single births: European collaborative study. Lancet 2003;362:
110611.

[5] Blair E, Stanley F. Intrauterine growth and spastic cerebral palsy. I.

Association with birth weight for gestational age. Am J Obstet Gynecol
1990;162:22937.

[6] Ott WJ. Small for gestational age fetus and neonatal outcome: reevaluation of
the relationship. Am J Perinatol 1995;12:396400.

[7] Strauss RS, Dietz WH. Growth and development of term children born with
low birth weight: effects of genetic and environmental factors. J Pediatri
1998;133:6772.

[8] Sommerfelt K, Andersson HW, Sonnander K, et al. Cognitive development of

term small for gestational age children at five years of age. Arch Dis Child
2000;83:2530.

[9] Sommerfelt K, Andersson HW, Sonnander K, et al. Behavior in term, small for
gestational age preschoolers. Early Hum Dev 2001;65:10721.

[10] Sommerfelt K, Sonnander K, Skranes J, et al. Neuropsychologic and motor

function in small-for-gestation preschoolers. Pediatr Neurol 2002;26:18691.

[11] Clausson B, Cnattingius S, Axelsson O. Preterm and term births of small for
gestational age infants: a population-based study of risk factors among
nulliparous women. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:10117.
[12] Chard T, Yoong A, Macintosh M. The myth of fetal growth retardation at
term. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:107681.

[13] Ohel G, Ruach M. Perinatal outcome of idiopathic small for gestational age
pregnancies at term: the effect of antenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet
1996;55:2932.

[14] Jahn A, Razum O, Berle P. Routine screening for intrauterine growth

retardation in Germany: low sensitivity and questionable benefit for
diagnosed cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:6438.

[15] Hershkovitz R, Erez O, Sheiner E, et al. Comparison study between induced

and spontaneous term and preterm births of small-for-gestational-age
neonates. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;97:1416.

[16] Verlijsdonk JW, Winkens B, Boers K, Scherjon S, Roumen F. Suspected

versus non-suspected small-for-gestational age fetuses at term: perinatal
outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:93843.

[17] Boers KE, van der Post JA, Mol BW, van Lith JM, Scherjon SA. Labour and
neonatal outcome in small for gestational age babies delivered beyond 36 + 0
weeks: a retrospective cohort study. J Pregnancy 2011;2011:293516.

[18] Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational

age fetuses significantly improve their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol
2005;25:25864.

[19] Shavit T, Ashual E, Regev R, Sadeh D, Fejgin MD, Biron-Shental T. Is it

necessary to induce labor in cases of intrauterine growth restriction at term?
J Perinat Med 2012;40:53943.

[20] Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, et al. Induction versus expectant
monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised
equivalence trial (DIGITAT). BMJ 2010;341:c7087.

[21] Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight
standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005;7:3114.

[22] Van Wyk L, Boers KE, van der Post JA, et al. Effects on (neuro)
developmental and behavioral outcome at 2 years of age of induced labor
compared with expectant management in intrauterine growth-restricted
infants: long-term outcomes of the DIGITAT trial. Am J Obstet Gynecol
2012;206. 406.e17.
[23] Simchen MJ, Ofir K, Moran O, Kedem A, Sivan E, Schiff E. Thrombophilic
risk factors for placental stillbirth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2010;153: 1604.

[24] Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus

expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after
36 weeks gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised
controlled trial. Lancet 2009;374:97988.

[25] Maslovitz S, Shenhav M, Levin I, et al. Outcome of induced deliveries in

growth-restricted fetuses: second thoughts about the vaginal option. Arch
Gynecol Obstet 2009;279:13943.