LAPORAN KASUS

ENDOGEN
ENDOFTALMITIS
INTAN ZHOFIR ASYUR LAZUARDI
132011101037

SMF MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 1
2017
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Umur : 12-03-1948/ 69 thn
Alamat : Jl. Trunojoyo Dusun Rangga Timur
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Madura
No. RM : 169495
Tgl Pemeriksaan : 29 Mei 2017

2
Anamnesis

Keluhan Utama :
Mata kiri nyeri, merah, dan berair
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri mata kiri sejak 1 bulan yang lalu. Mata kiri
pasien nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke belakang kepala. Pasien
mengaku mata kirinya berair, bengkak, memerah dan nyerinya semakin
bertambah, serta mata kadang sulit dibuka. Pasien mengeluh penglihatannya
menurun tiba-tiba dan sekarang hanya dapat melihat cahaya. Pasien tidak merasa
pusing, tidak mual, dan tidak muntah dalam 1 bulan.

3
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (+) Diabetes Melitus (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat menggunakan kacamata (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Pengobatan
Berobat terakhir di RS dr. Soebandi Jember pada tanggal 24 Mei 2017

4
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nafas : 20x /menit, reguler
Suhu tubuh : 36,7o C
Frekuensi nadi : 60x/ menit, reguler, kuat angkat

5
 Status Oftalmologi OD OS
Visus 3/60 LP (-)
Tes Konfrontasi - (bagian nasal lebih jelas (-)
dibanding sisi temporal)

TIO 10,2 mmHg 37,2 mmHg

Segmen anterior OD OS

Palpebra Edema (-) hematom (-) spasme (-) Edema (+) hematom (-) spasme (+)
Konjungtiva Hiperemi (-) sekret (-) Hiperemi (+) sekret (-)
perdarahan subkonjungtiva (-) Perdarahan subkonjungtiva (-)
Sklera Putih (+) Putih (+)

Kornea Jernih (+) Jernih (-)

Fluorosen (-) Fluorosen (-)
BMD Kesan dalam Kesan dangkal
Iris Cokelat, Radier (+) sinekia (-) Radier (sde) sinekia (sde)
6
Pupil Bulat, reguler, 3 mm, RC (+) sde, RC (sde), (sde)
RAPD (-) RAPD (sde)
Lensa Keruh (-) Keruh (+)
 Segmen OD OS
Posterior
Refleks Fundus (+) (-)
Papil n. optikus Batas jelas sde

Refleks Makula (+) (-)

7
FOTO PASIEN
OD OS

8
Dasar Diagnosis

ANAMNESIS :
Mata kiri nyeri, merah, dan berair
Penglihatan menurun mendadak

PEMERIKSAAN :
Visus; OD 2/60 OS LP (-)
Segmen Anterior; OS: spasme palpebra, hiperemi konjungtiva, kornea kesan keruh

9
 Diagnosa Kerja Primer Diagnosa Banding
OS Endogen Endoftalmitis Eksogen Endoftalmitis
Ulkus Kornea
Diagnosa Sekunder Uveitis anterior
Hipertensi
Diabetes Melitus

Komplikasi
Panoftalmitis

10
Initial Planning
Pro MRS
Timolol ed 2dd gtt I
Acetazolamide 4dd 200 mg
KSR 1 dd 1tab
Ceftriakson 2dd 1gr (IV)
Asam Mefenamat 3dd 500 mg

Prognosis
Ad Vitam: dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Functionam: dubia ad malam

11
 PLAN OF ACTION (POA)

POA Diagnosis POA Rehabilitasi

Florosin Test Terapi medikamentosa
Slit Lamp ODS Jika tidak membaik dipertimbangkan
Tonometri Schiotz tindakan pembedahan
Funduskopi

POA Edukasi POA Monitoring

Menjelaskan kepada pasien dan Keluhan dan visus
keluarga kondisi kedua mata TIO dan lapang pandang
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga evaluasi dan rencana tindakan
yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga komplikasi yang bisa terjadi
Menjelaskan kepada pasien dan 12
keluarga mengenai perlakuan setelah
operasi
TERIMA KASIH

13