PENANGGULANGAN TB

NASIONAL TB.02
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M INDONESIA/2017

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Nomor Induk : _______________________________________________________

Kependudukan
Alamat lengkap _
(NIK)

No. Telp/ HP :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama Faskes : Telp.

No. Reg. TB :
Faskes
No. Reg. : Propinsi
Kab/Kota

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI

ANATOMIS

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Tangg Bulan Tahun
al
 Lokasi

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT

PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru Diobati setelah Gagal

Paduan OAT yg diberikan:

Kambuh Lain-lain

Diobati Riwayat pengobatan

sebelumnya tidak
Setelah putus diketahui
berobat (lost to follow
up)

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1.Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas kesehatan.
2.Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara
teratur.
3.Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Jumlah OAT Tanggal

yang harus
Tanggal Tahap Pengobatan diberikan kembali
 Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Ulang

Dahak
Harap datang untuk pemeriksaan ulang
dahak
1 pada:
Tang (seminggu sebelum akhir bulan ke:
2 gal:
Tang (seminggu sebelum akhir bulan ke:
3 gal:
Tang (seminggu sebelum akhir bulan ke:
4 gal:
Tang (seminggu sebelum akhir bulan ke:
5 gal:
Tang (seminggu sebelum akhir bulan ke:
gal:
Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sem Pengobatan Gagal Mening Putus Berobat (Lost to follow up)
buh Lengkap gal

Tanda Tangan Petugas Faskes: