BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
A. Identitas pasien
Nama : An.MAR
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Berat badan : 21 kg
Tinggi badan : 125 cm
Alamat : JL. Mahoni Dusun V Kuta Blang Banda Sakti
Agama : Islam
No. MR : 42-66-XX
TMRS : 16 Oktober 2017
B. Identitas orang tua
Nama Ayah : KA Nama Ayah : SN

Umur : 35 tahun Umur : 29 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat : JL. Mahoni Dusun V Alamat : JL. Mahoni Dusun V

Kuta Blang Banda Sakti Kuta Blang Banda Sakti

2.2 Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dari ayah dan ibu pasien

A. Keluhan utama : Darah keluar dari hidung

B. Keluhan tambahan : Lemas, pucat, tidak nafsu makan

C. Riwayat penyakit Sekarang : Seorang pasien rawat anak dikonsul

dengan keluhan keluar darah dari lubang hidung. Darah bewarna

merah segar dan encer sebanyak 250 cc. Darah keluar tanpa henti sejak

4
 5

pukul 07.30 sampai 10.30, setelah 30 menit transfusi darah

berlangsung. Pasien sempat dilakukan penanganan awal dengan cara

menyumbat hidung menggunakan kain kassa kemudian darah tersebut

berhenti keluar melalui lubang hidung namun darah keluar melalui

mulut. Ini bukan hal pertama kalinya dialami oleh pasien, namun

sebelumnya darah yang keluar hanya 5 cc. Pasien merupakan penderita

thalassemia sejak usia 3 tahun yang rutin melakukan transfuse darah.

D. Riwayat penyakit dahulu

Pasien diketahui sering mengalami keluar darah melalui lubang

hidung. Pasien menderita penyakit thalassemia sejak usia 3 tahun dan

sering dirawat di RS Cut Meutia dan RS PMI untuk melakukan

transfusi darah dan mengontrol penyakitnya.

E. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

F. Kesadaran : Compos mentis

G. Vital sign

Denyut nadi : 96 x/ menit

Pernafasan : 28x/menit

Suhu : 36,4C

H. Status gizi

BB/U : 21/26 x 100% = 80,76 (Gizi kurang)

TB/U : 125/127 x 100% = 98,42 (normal)

BB/TB : 21/22 x 100% = 95,45 (gizi baik)

 6

I. Status generalis :

Kepala : Normocephali, deformitas (-), Warna rambut agak

kecoklatan dan kering.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),

edema palpebral (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+).

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA

1) AURIKULA

1. PINNA Kanan Kiri

Kelainan kongenital (-) (-)

Othematoma (-) (-)

Perikondritis (-) (-)

Fistel retroaurikular (-) (-)

Lain-lain (-) (-)

2. KANALIS AURIKULARIS Kanan Kiri

Hiperemis (-) (-)

Edema (-) (-)

Furunkel (-) (-)

Tragus sign (-) (-)

Serumen (+) (-)

Sekret (-) (-)

Corpus alienum (-) (-)

 7

3. MEMBRAN TIMPANI Kanan Kiri

Bentuk DBN DBN

Warna DBN DBN

Refleks cahaya Tidak Tidak

dilakukan dilakukan

Bulging (-) (-)

Retraksi (-) (-)

Ruptur (-) (-)

Perforasi (-) (-)

NASAL

1) NASAL EKSTERNUS

Deformitas DBN

Fraktur DBN

Tumor DBN

2) KAVUM NASI

Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Krusta (-) (-)

Sekret (+) (+)

 8

Masa (-) (-)

Konka inferior (-) (-)

Septum (-) (-)

Pasase udara (-) (-)

Rhinoskopi Posterior Kanan Kiri

Mukosa nasofaring Hiperemis Hiperemis

Masa (-) (-)

Post nasal drip (-) (-)

3) KAVUM ORIS

1. Bibir DBN

2. Lidah DBN

3. Gigi DBN

4. Orofaring DBN

TONSIL PALATINA Kanan Kiri

Besar tonsil DBN DBN

Kripta DBN DBN

Dendritus DBN DBN

Perlengketan DBN DBN

 9

FARING

Mukosa DBN

Granul DBN

Bulging DBN

Refleks muntah DBN

PALATUM : DBN

UVULA : DBN

LARING : DBN

Laringoskopi Indirect

Epiglotis DBN

Valekula DBN

4) MAKSILOFASIAL

Simetris : DBN

Massa ; DBN

Parese N. cranialis ; DBN

Hematoma : DBN

5) COLLI

Pembesaran KGB
 10

Upper juguler Kanan Kiri

Mid juguler DBN DBN

Lower juguler DBN DBN

Sub mental DBN DBN

Colli anterior DBN DBN

Supra klavikula DBN DBN

Kaku kuduk DBN DBN

Retraksi kuduk DBN DBN

Retraksi suprasternal DBN DBN

Kelainan lain DBN DBN

PARU

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris,

retraksi dada (-), pelebaran sela iga (-).

Palpasi : Stem fremitus normal

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuker (+/+), wheezing (-/-) dan rhonki (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea mid clavicula

sinistra.

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ1 dan BJ 2 murni regular, Gallop (-), Murmur (-).

 11

ABDOMEN

Inspeksi : Distensi abdomen (-), asites(-), venektasi (-), perut tampak

membesar, organomegali (+).

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar membesar (+) teraba 5 cm dibawah

arcus costa, lien membesar (+) schuffner (+5).

Perkusi : Timpani diseluruh region abdomen

Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal.

J. STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : GCS 15 (Compos mentis)

Refleks : Fisiologis

2.4 Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium (17 oktober 2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

HEMATOLOGI

CBC

Hemoglobin 4.9 g/dL 13-18

DARAH RUTIN Hasil laboratorium (18 oktober 2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin *6.0 g/dL 13-18

 12

Eritrosit *2.37 Juta/mm3 4.5-6.5

Leukosit *14.33 Ribu/mm3 4.0-11.0

Hematokrit *19.9 % 42-52

Index Eritrosit

MCV *84.0 fL 79-99

MCH *25.3 pg 27-32

MCHC *30.2 % 33-37

RDW-CV *22.2 % 11.5-14.5

Trombosit *67 Ribu/mm3 150-450

2.5 Diagnosis Kerja

Epistaksis Anterior + Thalasemia Mayor

2.6 Tatalaksana

Non farmakologi : Pemasangan tampon anterior dengan menggunakan

kassa steril yang telah diberikan vaselin terlebih dahulu dan lakukan tirah

baring.
 13

Farmakologi :

IVFD NaCl 09% 16 tetes/ menit makro

PRC 3X175

Injeksi IV Furosemid ampul extra

Dexametason ampul extra

Kalneks 250 mg 1 ampul extra

Asam folat tablet 1x1

Exjade 500 mg 1x1

Vit C tablet 1x1

2.7 Follow up

Tanggal S O A P TL

18/10/17 Demam(+), HR:100x/I Thalasemia Konsul IVFD

perdarahan RR:20x/I mayor THT NaCl 16

banyak(+), T:36,6 Tampon gtt/makro

melalui CSchuffner anterior Inj

hidung(+), +5 PRC kalkeks

mulut(+), 250 cc, 250 mg 1

setelah transfuse amp extra

PRC bag ke 2 Vit-C tab

1x1

As.folat

1x1

Exjade

500 mg
 14

1x1

19/10/17 Demam(-), HR:96x/i Thalasemia Lanjutkan IVFD

hidung RR:18x/I mayor+epistaksis PRC, cek NaCl 16

berdarah(+), T:36,7C posterior darah gtt/makro

lemas(-), rutin VitC 1x1

rewel(+) As.Folat

1x1

Exjade

1x1

20/10/17 Epistaksis (-) HR:96x/I Thalasemia Cek IVFD

pucat(-), rewel(+) RR:18x/I mayor+epistaksis darah NaCl 16

T:36,5 posterior ulang gtt/I Vit C

1x1

As.Folat

1x1

Exjade

1x1

21/10/17 Demam(-), HR:100x/I Thalasemia PBJ Vit C 1x1

pucat),rewel (-) RR:19x/I mayor As.Folat

T:36,8C 1x1

Exjade

1x1