Short Case

Pterygium Nasalis Primer Grade IV OD

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Neva Arsita, S.Ked

Pembimbing:
Dr. dr. Anang Tribowo, SpM(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 2

STATUS PASIEN

1. IdentitasPasien
Nama : Tn. B
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Desa Tunas Aur Indralaya
Tanggal Pemeriksaan : 2 Agustus 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Mata kanan terasa mengganjal sejak 9 hari yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 9 hari yang lalu, pasien mengeluh mata kanan seperti ada yang
mengganjal. Mata merah (+), kabur (+), berair-air (+), nyeri (+), silau (+),
gatal (-), mual muntah (-). Riwayat terpapar debu, iritan, dan sinar matahari
secara intens (+).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat trauma padamata (-)
Riwayat alergi(-)
Riwayat pengobatan (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
 3

3. PemeriksaanFisik
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :80 kali/menit regular, isidantegangancukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 37o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/60 6/30

Tekanan P=N+0 P=N+0

intraokular

KBM Orthoporia
GBM

Palpebra
- Palpebra Tenang Tenang
Superior
- Palpebra Tenang Tenang
Inferior
Konjungtiva
- Konjungtiva Tampak jaringan Tenang
tarsal fibrovaskular berbentuk
segitiga berjalan dari kantus
medial dengan puncak
mencapai pupil

- Konjungtiva Injeksi Silier Tenang

bulbi
Kornea Jernih Jernih
 4

BMD Sedang Sedang

Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks cahaya (+),
Cahaya (+), diameter 3 mm diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna oranye, c/d
oranye, c/d ratio 0.3, a/v 2:3 ratio 0.3, a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slit lamp

5. Diagnosis banding
Pterygium Nasalis Primer Grade IV OD
Pseudopterygium OD

6. Diagnosis Kerja
Pterygium Nasalis Primer Grade IV OD

7. Tatalaksana
o Informed consent
o KIE
Menjelaskan pada pasien mengenai natural history dari pterygium
Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari,
debu, atau iritan berlebihan, terutama pada mata yang sehat (OS) dan
mata kanan pada saat telah dilakukan eksisi untuk mencegah rekurensi.
o Farmakologi
Tobroson (Tobramycin 3 mg/ml + Dexamethasone 1 mg/ml) 6x1 tetes
per hari OD
 5

Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium Chloride 4.4

mg/mL) 6x1 tetes per hari OD

o Non Farmakologi
Pro eksisi pterygium OD

8. Prognosis
Okuli Dekstra
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
 6

LAMPIRAN