Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN PEMILIK BARANG PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

- Nama lengkap : ___________________________________________


- Jenis dan Nomor Paspor : ___________________________________________
- Warga Negara : ___________________________________________
- Pekerjaan : ___________________________________________
- Alamat lengkap di Jepang : ___________________________________________
______________________, Tel. _________________
- Alamat lengkap di Indonesia : ___________________________________________
______________________, Tel. _________________
- Dasar penugasan di Jepang : ___________________________________________
- Tanggal tiba di Jepang : ___________________________________________
- Dasar selesai penugasan : ___________________________________________
- Tanggal berangkat dari Jepang : ___________________________________________
- No. Penerbangan : ___________________________________________
- Jumlah anggota keluarga pengikut : ___________________________________________
- Barang-barang dikirimkan dengan : ___________________________________________
- Nama Perusahaan pengangkutan : ___________________________________________
- Tanggal Pengiriman : ___________________________________________

menerangkan bahwa barang-barang tersebut dalam lampiran keterangan ini adalah barang-
barang pindahan milik saya sendiri yang akan saya bawa pindah/pulang ke Indonesia, dan
barang-barang tersebut akan saya pergunakan sendiri.

Apabila keterangan saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

____________ , tanggal ________________


Pemilik barang,

( ___________________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas
DAFTAR BARANG-BARANG

Yang dikirim melalui: __________________________ (lampiran ___________)

No. Nama Barang Jumlah Keterangan


BOX

____________ , tanggal ________________


Pemilik barang,

( ___________________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai