menerangkan bahwa barang-barang tersebut dalam lampiran keterangan ini adalah barang-
barang pindahan milik saya sendiri yang akan saya bawa pindah/pulang ke Indonesia, dan
barang-barang tersebut akan saya pergunakan sendiri.
Apabila keterangan saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
( ___________________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas
DAFTAR BARANG-BARANG
( ___________________________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas