LEMBAR KOREKSI DATA (LKD) UNTUK PENGAJUAN KARTU NUPTK

KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : PMPTK - DEPDIKNAS
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap : (Gelar Depan) (Gelar Blkg) . Jenis Kelamin :

Tempat Tugas : . Sekolah Induk Ya Bukan
NUPTK : .
NIP LAMA/BARU : . ALAMAT RUMAH
Kelahiran : .
No KTP : . Alamat Rumah :
Agama : . Kelurahan :
Status Pegawai : . Kecamatan :
TMT PNS : . Kabupaten/Kota :
Pangkat/Gol : . Provinsi :
TMT Gol : . Kode POS :
Jabatan : . No. Telp Rumah :
TMT sbg Pendidik/Tendik : . HP :

TUGAS MENGAJAR (UNTUK GURU)

No. Sekolah dan Alamat Sek. Induk Status Mat Pel 1 Mat Pel 2

1 Ya bukan
TMT : Jumlah Jam Jumlah Jam

2 Ya bukan
TMT : Jumlah Jam Jumlah Jam

3 Ya bukan
TMT : Jumlah Jam Jumlah Jam
TUGAS PENGAWAS (UNTUK PENGAWAS SEKOLAH)
Nama Instansi :
Tugas Kepengawasan : Pengawas Satuan Pendidikan Pengawas Rumpun MP
Jenjang Kepengawasan : TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP/SMA SMA/SMK SMP, SMA & SMK
Rumpun Mata Pelajaran :
Jumlah Sekolah diawasi : .. TMT di Instansi ini : ..
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Nama Instansi Fakultas Jurusan Kpd jenjang Masuk Lulus
1
2
3
4
5
KELUARGA
a. Orang Tua : Nama Ibu Kandung :
b. Nama Suami/Isteri : 1. NON PNS 2. PNS NIP :
No Nama Anak Status Tempat Lahir Tgl Lahir Tingkat Tahun Masuk
1
2
3
STATUS SERTIFIKASI
No Peserta : NRG :
Tahun : Status Lulus :
STATUS AKTIF (DIISI OLEH KEPALA SEKOLAH/ INSTANSI/LEMBAGA
Status Aktif Guru/PTK : Aktif Mutasi Cuti Pensiun Mengundurkan Diri Wafat Lainnya : _________
Mutasi Ke : Mutasi Sebagai :
Keterangan :
1. Periksalah dengan teliti data-data anda, apakah sudah sesuai dengan yang sebenarnya
2. Apabila terdapat data yang sudah tidak sesuai, lakukan koreksi langsung pada lembar ini dengan menggunakan alat tulis berwarna (biru/merah).
3. Koreksi pada Tugas Mengajar, Riwayat Pendidikan dan Keluarga dapat dituliskan pada baris yang kosong.
4. Data tentang sertifikasi bukan merupakan hasil entri data, namun merupakan data yang didapatkan dari Lembaga lain.
5. Harap melampirkan foto setengah badan terbaru ukuran 3 X 4 (lebih baik dalam bentuk digital)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
- Data-data yang tertera dalam lembar ini telah saya koreksi sesuai dengan kebenarannya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya
secara hukum.
- Saya mengajukan pencetakan kartu NUPTK sesuai dengan kebenarannya bahwa saya masih aktif sebagai seorang pendidik/tenaga
kependidikan.
Mengetahui .
Kepala, . ttd
( ) (...)